Anestesiólogos Mexicanos en Internet®
División
Evaluación Preanestésica en Pacientes Programados a Cirugía Laparoscópica
Dr. Rafael Zamora Meraz - Jefe del Departamento de Anestesiología.
Dra. Angélica Martínez Huitrón - Residente de Segundo Grado Anestesiología.
Hospital "Dr. Manuel Gea González"
Ciudad de México
 
La evaluación preanestesica tiene como objetivos familiarizarse con la enfermedad y conocer los procesos médicos coexistentes, el establecimiento de la relación medico-paciente, el desarrollo de una estrategía y obtener consentimiento informado del paciente. Sin embargo el objetivo fundamental es disminuir la morbimortalidad perioperatorias.

Para el desarrollo de una estrategia anestésica es necesario evaluar a nuestro paciente por medio de la historia clínica completa, donde serán evaluados antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales no patológícos, antecedentes personales patológicos y padecimiento actual. Siendo de suma importancia saber si nuestro paciente cursa con proceso patológico que no sea el motivo quirúrgico, así como historia de alergias, si se encuentra bajo terapía medicamentosa y conocer si tiene historia anestésica. La exploración física debe realizarse en forma integral y no difiere en la exploración fisica llevada acabo para un paciente no programado para cirugía laparoscópica. Debemos completar los datos obtenidos con estudios de laboratorio, tales como Hb. Hto. QS. TP. Y TPT. ya sea para corroborar un excelente estado físico o patología agregada y/o sospechada por los datos obtenidos en la exploración física y anamnesis. El periodo perioperatorio es angustiante desde el punto de vista emocional para muchos pacientes que temen la cirugía (cáncer, desfiguración física, dolor postoperatorio e incluso la muerte) y la anestesia (pérdida del control de sus reflejos de supervivencia, temor a no despertar, náuseas postoperatorias, confusión, dolor, parálisis y cefaleas). El anestesiólogo puede aliviar muchos de estos temores y favorecer la confianza del paciente con la siguiente actuación:

1.- Sostener una entrevista organizada, sin prisas, donde se transmita al paciente su interés por él y la comprensión de sus temores y preocupaciones.
2.- Tranquilizar al paciente indicándole que se permanecerá junto a él en quirófano. Si otro anestesiólogo administrará la anestesia, debe advertirse de ello al paciente, tranquilizándole e indicándole que se le atenderán sus preocupaciones o necesidades.
3.- Informar al paciente de todos los acontecimientos del período perioperatorio, incluyendo:
    a) El tiempo durante el cual no puede comer ni beber líquidos,
    b) el tiempo calculado de cirugía,
    c) la necesidad de premedicar sedantes o algún otro tipo de medicamento y las mediaciones habituales que no es necesario interrumpir,
    d) el tipo de anestesia, si será anestesia general balanceada, anestesia general endovenosa, técnica mixta, a anestesia regional,
    e) las complicaciones que pudieran presentarse.
Es aconsejable para todos los pacientes de más de 40 años de edad, el electrocardiograma . Las anomalías del ECG significativas para nosotros los anestesiologos incluyen nuevas ondas Q, depresión o aumento del segmento ST, inversión de la onda T y alteraciones del ritmo (contracciones ventriculares prematuras, fibrilación o fluter auricular, bloqueo de rama izquierda y bloqueo auriculoventricular de segundo o de tercer grado). Estos hallazgos del ECG requieren correlación con la historia, el examen físico y un ECG precedente, y pueden precisar una exploración diagnóstica adicional y la consulta con un cardiólogo antes de la cirugía.

La radiografía de tórax solo se obtiene cuando está indicado desde un punto de vista clínico (por ejemplo grandes fumadores, ancianos y pacientes con enfermedades orgánicas importantes). Durante el acto quirúrgico y en el período postoperatorio se producen cambios fisiopatológicos que en el paciente de alto riesgo determinan la aparición de complicaciones respiratorias. En estos enfermos con riesgo aumentado estos cambios pueden y deben ser identificados mediante anamnesis, exploración clínica,estudios radiológicos y pruebas de función pulmonar. Y lo más importante, una vez identificados pueden y deben adoptarse las medidas profilácticas adecuadas para disminuir el número de complicaciones. Para comprender mejor estos argumentos debemos analizar los siguientes puntos:

1. ¿Cómo afecta la cirugía a la función pulmonar?.
2. ¿Cuáles son las complicaciones respiratorias que se presentan con mayor frecuencia en los períodos pre y postoperatorio y qué relación guardan con los mecanismos fisiopatológicos mencionados previamente?
3. ¿Cuáles son los factores de riesgo pulmonares y no pulmonares más relevantes?
4. ¿Qué medidas profilácticas pueden adoptarse para su prevención?

¿COMO AFECTA LA CIRUGIA A LA FUNCION PULMONAR ?

I. Factores predisponentes:
Los factores que el período pre, trans y postoperatorio pueden modificar la función del sistema respiratorio son múltiples. Entre ellos destacan la posición corporal (decúbito, inmovilización), tipo de anestesia, dolor vendajes compresivos que limitan la excursión ventilatoria, fármacos analgésicos y la propia manipulación quirúrgica.
II. Cambios en la función respiratoria:
Estos factores predisponentes pueden incidir sobre varias áreas A continuación mencionamos los cambios inducidos sobre la función pulmonar:
 
 
Volúmenes
pulmonares
Disminución de: CPT, VC
CRF y VR
 
Patrón 
respiratorio
Disminución del volumen 
corriente
Aumento de: frecuencia respiratoria y de VD/VT. Desaparición del suspiro
Intercambio de
gases
Disminución de la PaO2
Aumento de: PA-aO2 (aumento de cortocircuitos)
Mecánica
pulmonar
Disminución de la distensibilidad
Aumento de: trabajo respiratorio.
 

FACTORES DE RIESGO

I. Hábito tabáquico:
Los fumadores presentan mayor incidencia de complicaciones respiratorias en el período postoperatorio. Los mecanismos implicados son diversos. El aclaramiento mucociliar está alterado debido al aumento y cambio de las características de las secreciones. El enfermo fumador puede presentar diversos grados de obstrucción de las vías aéreas, sin repercusión clínica evidente, pero capaces de potenciar los cambios que siguen a la anestesia y cirugía. En los pacientes fumadores se han constatado déficit en la eficacia esterilizadora de las células anti-inflamatorias (neutrófilos macrófagos, etc.).
II. Obesidad:
El sobrepeso incrementa las demandas metabólicas y aumenta la presión intraabdominal, lo que desplaza al diáfragma en sentido cefálico con merma adicional de los volúmenes pulmonares.
III. Edad:
En general los cambios fisiológicos del parénquima pulmonar secundarios al envejecimiento son responsables del aumento de riesgo relacionado con la edad. La disminución de los volúmenes pulmonares estáticos,de los flujos aéreos máximos, de la elasticidad pulmonar y de los arcos reflejos de las vías aéreas superiores, entre otras son las alteraciones más relevantes en el pulmón del anciano.

FACTORES RELACIONADOS CON EL ACTO QUIRURGICO

En función del tipo de cirugía que se practique, pueden establecerse las siguientes categorías en orden decreciente:

a) cirugía no abdominal o toracica.
b) cirugía de abdomen inferior,
c) cirugía de abdomen superior,
d) cirugía toracica sin resección de parénquima, y
e) cirugía torácica con resección de parénquima.
En cuanto al tipo de anestesia se sabe que la anestesia general se asocia a mayor número de complicaciones, que la anestesia regional, sin embargo está no está exenta de complicaciones, aunque estas siempre seran inferiores.

FACTORES DE RIESGO DE ORIGEN PULMONAR

Los cambios inducidos por la cirugía sobre la función pulmonar penalizan de forma especial a aquellos pacientes que presentan limitación funcional de base. Mediante criterios espirométricos, gasométricos y hemodinámicos pueden disminuirse el riesgo de morbimortalidad, identificando al paciente de alto riesgo quirurgico y aplicando las medidas terapéuticas adecuadas. Los valores funcionales que sugieren riesgo quirúrgico aumentado son:

FEV1
Menor
1.51
FEV1/FVC
Menor
50%
FEF 25-75%
Menor
40% del valor de referencia
MMV
Menor
50% del valor de referencia
PaO2
Menor
50 mmHg
PaCO2
Mayor
45 mmHg

Durante la cirugía laparoscópica existen diversos cambios hemodinámicos en los que destacan disminución del gasto cardiaco, podemos encontrar oliguria e incluso anuria, hiperazoemia, pero sin cambios histopatologicos en el glomérulo, por lo que se trata de cambios transitorios. Se han destacado los cambios en la función respiratoria en este tipo de técnica quirurgica, por ejemplo FVC, FEV1 FEV3, FEF 25 - 75. PIF, PEK. Los cuatro primeros disminuidos y los dos últimos aumentados. Sin embrago estos cambios son mínimos; Los cambios respiratorios en el postoperatorios son más importantes en la cirugía abierta que en la cirugía laparoscópica y esto es debido al dolor de la incisión ya que es mayor en la primera, a la cercanía que esta tenga con el diafragma a la depresion central causada por diversos farmacos administrados en las primeras 48 horas del postoperatorio y por ende disminución del reflejo tusígeno con acúmulo de secreciones y facilitación a la producción de atelectasias y la aparición de complicaciones infecciosas.

La respuesta metabólica al trauma es menor es la cirugía laparoscópica que con técnica abierta. Durante la cirugía laparoscopica nosotros debemos mantener estabilidad hemodinámica y respiratoria. (Capnografía). Relajación muscular apropiada y posteriormente adecuada analgesia postoperatoria.

Podemos adoptar las siguientes medidas profilácticas en pacientes de alto riesgo para presentar complicaciones pulmonares postoperatorias.

1. Preoparatorio:
  • Supresión de tabaco
  • Reducción de peso
  • Broncodilatadores
  • Fisioterapia.
2. Transoperatorio:
  • Reducir el tiempo de anestesia
  • Prevenir las aspiraciones orofaríngeas
  • Hiperinsuflaciones periódicas
  • Ventilar con la mínima FIO2 posible
3. Postoperatorio:
  • Fisioterapia
  • Movilización precoz
  • Control del dolor
  • Broncodilatadore

Contraindicaciones de la Cirugía Laparoscópica

Para nosotros como anestesiólogos la única contraindicación para que no se lleve a cabo una cirugía laparoscópica, es en pacientes hemodinámicamente inestables, ya que las nuevas tendencias de la cirugía laparoscópica es operar a pacientes con clasificación de la NEW YORK HEART ASSOCIATION clase III y IV así como obesos morbidos, debido a que las complicaciones postoperatorias son de menor trascendencia clínica.

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