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División
Administración Intranasal de Fármacos
 
Al igual que la administración por la mucosa oral, la vía intranasal provee el beneficio de la rápida instalación del efecto (latencia rápida), es una técnica no invasiva y evita el metabolismo hepático de primer paso.
Los fármacos pueden administrarse con spray nasal, gotas nasales, hisopos saturados con el fármaco o con nebulizador. El objetivo es depositar la droga en la mucosa para que alcance las venas capilares submucosas e ingresen a la circulación sistémica. Algunas fracciones del fármaco aplicado por esta vía pasarán al tracto respiratorio superior y pulmones, otra podrá depositarse en la capa de moco y otra podrá ser deglutida. El epitelio no olfatorio está altamente vascularizado y cubierto por un epitelio seudoestratificado y columnar. La absorción puede estar afectada por la variabilidad de la vasculatura de la mucosa nasal, su perfusión sanguínea y condiciones patológicas intranasales existentes (pólipos, rinitis, etc.).
El moco que cubre el epitelio nasal presenta una doble capa y consiste en 95% agua, 1%-2% sal, y 2%-3% mucina. La capa hídrica contacta la superficie mucosa y la capa de moco es superficial. El fármaco debe ser, tanto hidrosoluble como liposoluble para pasar a través del moco y alcanzar la mucosa nasal. Esto hace que la absorción de drogas vía nasal sea compleja. La química del fármaco (adición de surfactantes, pH) puede tener gran significancia en la absorción y el efecto de la droga.
Además de fármacos sedantes y analgésicos, otros fármacos se han estudiado cuando se administran vía nasal, como son drogas con acción cardiovascular (1, 2), hormona de crecimiento (3) e insulina (4, 5).

I. FENTANYL

El fentanyl se absorbe rápidamente por la mucosa nasal, y ha sido estudiada por Striebel et al (6, 7) para el control del dolor postoperatorio. Estos autores usan 27 mcg de dosis de fentanyl intranasal lo cual les da a la mayoría de los pacientes una adecuada analgesia en pocos minutos. Los efectos secundarios fueron muy pocos. Ellos concluyeron que el fentanyl intranasal es un buen método para dar analgesia postoperatoria. No hay ninguna presentación comercial para su administración nasal, por lo que la presentación en ampolleta es la que se administra nasalmente.

 

II. SUFENTANYL

Como el fentanyl, el sufentanyl es un potente fármaco liposoluble que se absorbe con facilidad por la mucosa nasal. Helmers et al (8) midieron los niveles plasmáticos de 15 mcg de sufentanyl administrados intranasal y endovenoso. La concentración plasmática máxima se alcanzó a los 10 minutos de su administración y, en ambas vías, la concentración se igualó a los 30 minutos. La biodisponibilidad del sufentanyl intranasal es de un 78%, la más alta alcanzada por los opiodes administrados vía mucosa nasal o mucosa oral. No hay presentación comercial para administración nasal, por lo que se administra de los viales para uso IV en gotas o spray.
El sufentanyl intranasal ha sido usado para sedación preoperatoria en adultos y niños (9, 10). En niños la sedación se alcanza a los 10 minutos o menos. La premedicación de rutina con sufentanyl debe manejarse con mucho cuidado y mesura por los efectos colaterales que produce: saturación baja de oxígeno, rigidez torácica, poca tolerancia del fármaco por los niños e inconciencia. No se han reportado trabajos para su manejo como analgésico postoperatorio.

III. BUTORFANOL

El tartrato de butorfanol se presenta para su uso nasal en spray en Estados Unidos de Norteamérica. Está dosificado a 10 mg/ml en frascos de 2.5 a 5 ml. El establecimiento de sus efectos clínicos está dentro de los primeros 15 minutos, muy similar a su administración intramuscular. Los máximos niveles en plasma (0.9-1.04 ng/ml) después de su administración nasal ocurren a los 30-60 minutos (11), pero su efecto analgésico máximo se presenta 1 a 2 horas después, y 30-60 minutos vía IV o MI.
El butorfanol intranasal provocó un 50% en la reducción del dolor en 71% de los pacientes con traumatismos musculoesqueléticos en el servicio de urgencias (12). Las dosis múltiples de butorfanol nasal hasta por tres días después de operación cesárea son aceptables y seguras (13). Abboud et al (14) encontró que una dosis de 2 mg de butorfanol intranasal provee analgesia a los 30 minutos con un pico máximo a los 60 minutos en pacientes con dolor por episiotomía.. Las dosis de butorfanol de 0.25 mg, 0.5 mg y 1 mg no difirieron significativamente de la respuesta a la administración de placebo (14).

IV. MIDAZOLAM

El midazolam oral tiene una biodisponibilidad de menos de 25% en relación a su administración IV (15). Para su administración oral debe mezclarse con algún jarabe dulce para mitigar su sabor amargo y a dosis de 0.5-0.75 mg/kg por su extenso metabolismo hepático de primer paso. El establecimiento de la sedación cuando se administra vía oral también es retardado (30 min) y la duración de sus efectos clínicos también es muy variable.
La presentación en ampolleta del midazolam puede usarse para administrarse intranasalmente. Su latencia es menor (intranasal), más rápida, no hay metabolismo de primer paso y los efectos clínicos más predecibles. Las concentraciones plasmáticas de midazolam alcanzan su pico a los 10 minutos después de la administración intranasal de 0.1 mg/kg (12). La vida media de eliminación del midazolam vía intranasal es de 2.2 horas, muy similar a 2.4 horas por vía IV. No se ha encontrado evidencia de que el midazolam se deposite (efecto depot) en la mucosa nasal. La biodisponibilidad del midazolam intranasal es de 55% (16, 17), el cual es significativamente mayor que el 19% y 18% por vía oral (16) y rectal (18) de sus dosis respectivamente.
El midazolam se ha administrado vía intranasal predominantemente a dosis de 0.1-0.3 mg/kg para sedación en pequeños para sedación preintervención dental y quirúrgica (19), en el gabinete de imagenología (20, 21) y en el servicio de urgencias (22, 23). La sedación se inicia generalmente a los 5 minutos. Los efectos colaterales indeseables son infrecuentes, del 60%-65% se presenta llanto en los niños por una sensación de calor. Se ha observado depresión respiratoria aunque es menos frecuente que con los opiodes. La combinación de sufentanyl + midazolam es tan efectiva como la meperidina intramuscular, prometazina y clorpromazina para la sedación de los niños en el servicio de urgencias(24).

Referencias

(1) Landau AJ,Eberhardt RT, Frishman WH : Intranasal delivery of cardiovascular agents : An innovative approach to cardiovascular pharmacology. Am Heart J 127 :1594-1599, 1994.
(2) Hussain AA, Foster T, Hirai S, et al : Nasal absorption of propranolol in humans. J Pharm Sci 69 :1240, 1980.
(3) Evans WS, Borges JLC, Kaiser DL, et al : Intranasal administration of human pancreatic tumor GH-releasing factor-40 stimulates GH release in normal men. J Clin Endocrinol Metab 57 :1081, 1983.
(4) Pontiroli AE, Alberetto M, Secchi M, et al : Insulin given intranasally induces hypoglycemia in normal and diabetic subjects. Br Med J 284 :303, 1982.
(5) Salzman R, Manson JE, Griffling GT, et al : Intranasal aerosolized insulin : Mixed-meal studies and long-term use in type I diabetes. N Engl J Med 312 :1078, 1985.
(6) Striebel H, Koenigs D, Kramer J : Postoperative pain management by intranasal demand-adapted fentanyl titration. Anesthesiology 77 :281-285, 1992.
(7) Striebel HW, Pommerening J, Rieger A : Intranasal fentanyl titration for postoperative pain management in an unselected population. Anaesthesia 48 :753-757, 1993.
(8) Helmers JH, Noorduin H, Van Peer A, et al : Comparison of intravenous and intranasal sufentanyl absorption and sedation. Can J Anaesth 36 :494-497, 1989.
(9) Karl HW, Keifer AT, Rosenberger JL, et al : Comparison of the safety and efficacy of intranasal midazolam or sufentanyl for preinduction of anesthesia in pediatric patients. Anesthesiology 76 :209-215, 1992.
(10) Henderson JM, Brodsky DA, Fisher DM, et al : Preinduction of anesthesia in pediatric patients with nasally administered sufentanyl. Anesthesiology 68 :671, 1988.
(11) Stadol Nasal Spray package insert. Princeton, NJ : Mead Johnson Laboratories, 1995.
(12) Scott JL, Smith MS, Sanford SM, et al : Effectiveness of transnasal butorfanol for the treatment of musculoskeletal pain. Am J Emerg Med 12 :469-471, 1994.
(13) Abboud TK, Zhu J, Gangolly J, et al : Transnasal butorphanol : A new method for pain relief in postcesarean section pain. Acta Anesthesiol Scand 35 :14-18, 1991.
(14) Abboud TK, Zhu J, Longhitano M, et al : Efficacy and safety of butorphanol nasal spray for the relief of postepisiotomy pain. Curr Ther Res 55 :500-509, 1994.
(15) Payne K, Mattheyse FJ, Liebenberg D, et al : The pharmacokinetics of midazolam in pediatric patients. Eur J Clin Pharmacol 37 :267, 1989.
(16) Walbergh EJ, Wills RJ, Eckhert J : Plasma concentrations of midazolam in children following intranasal administration. Anesthesiology 74 :233-235, 1991.
(17) Rey E, Delauney L, Pon G, et al : Pharmacokinetics in midazolam in children : Comparative study of intranasal and intravenous administration. Eur J Clin Pharmacol 41 :355, 1991.
(18) Saint-Maurice C, Meistelman C, Rey E, et al : The pharmacokinetics of rectal midazolam for premedication in children. Anesthesiology 65 :536, 1986.
(19) Fuks AB, Kaufman E, Ram D, et al : Assessment of two doses of intranasal midazolam for sedation of young pediatric dental patients. Pediatr Dent 16 :301-305, 1994.
(20) Louon A, Reddy VG : Nasal midazolam and ketamine for pediatric sedation during computerised tomography. Acta Anesthesiol Scand 38 :259-261, 1994.
(21) Moss ML, Buongiorno PA, Clancy VA : Intranasal midazolam for claustrophobia in MRI. J Comput Assist Tomogr 17 :991.992, 1993.
(22) Theroux MC, West DW, Corddry DH, et al : Efficacy of intranassal midazolam in facilitating suturing of lacerations in preschool children in the emergency department. Pediatrics 91 :624-627, 1993.
(23) Yealy DM, Ellis JH, Hobbs GD, et al : Intranasal midazolam as a sedative for children during laceration repair. Am J Emerg Med 10 :584-587, 1992.
(24) Bates BA, Schutzman SA, Fleisher GR : A comparison of intranasal sufentanyl and midazolam to intramuscular meperidine, promethazine and chlorpromazine for consciuos sedation in children. Ann Emerg Med 24 :646-651, 1994.
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