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Contraindicaciones de la Anestesia Regional
 

Además de los parámetros que deben obtenerse del paciente para valorar si se administra anestesia regional o no, también hay algunas patologías que contraindican este tipo de anestesia, ya que provocarán anestesia fallida o complicaciones serias.

INFECCION

Infección en el sitio de punción

La sepsis localizada en la región elegida para la inyección puede propagarse al interior del espacio epidural y provocar una celulitis epidural o un absceso, o peor todavía, en caso de punción de la duramadre, puede desarrollarse una meningitis. Inclusive sin ningún padecimiento predisponente, cualquier tipo de anestesia regional se contraindica si hay infección en el sitio de punción o el área circundante a ella. Psoriasis e hidroadenitis axilar representan casos que, inclusive conociendo que la piel no está infectada, no debe practicarse la punción y elegirse, si es posible, anestesia general. Hay un acuerdo general de que los bloqueos regionales no deben realizarse en caso de infección sistémica. La sepsis debe considerarse una contraindicación absoluta.
El herpes genital puede ser un hallazgo preoperatorio. La segunda y subsecuentes recurrencias de herpes no son problemas para administrar anestesia regional, sin embargo la primera evidencia de enfermedad (herpes simple) se asocia frecuentemente con viremia, y sí representa contraindicación para este tipo de anestesia.

Infecciones a distancia

Infecciones localizadas en sitios distantes a la punción deben valorarse. La infección crónica de la columna por bacilos piógenos o acidorresistentes constituye una razón obvia para desechar esta técnica que podría difundir la infección latente. En casos de dolor lumbosacro, es aconsejable tomar radiografías de la columna lumbar en dos planos. La osteomielitis crónica es una indicación común para cirugía ortopédica, y en muchos casos no habrá datos de bacteremia, por lo que el bloqueo sí puede realizarse.
La anidación por infección sistémica y focos distantes es la causa más frecuente de absceso peridural espontáneo. Pero, en caso de que haya síntomas de bacteremia, debe evitarse el bloqueo regional. Las infecciones pélvicas también son causa de dilema para considerar la anestesia regional. La confluencia del drenaje linfático pélvico y epidural, hacen que el colocar una aguja en este espacio produzca un nuevo foco infeccioso. En la literatura obstétrica, la amnioitis no tratada representa una contraindicación relativa para la anestesia regional. En caso de fracturas de cadera en ancianos con infecciones del tracto urinario recientes no se han estudiado profundamente en la literatura. Lo que sí se conoce, es que, en casos de signos y síntomas de sepsis (pielonefritis) es preferible no realizar la anestesia regional.

SIDA

Una nueva forma de preocupación en la evaluación preoperatoria antes de la anestesia regional y en relación a los padecimientos infectocontagiosos, es el paciente que presenta el síndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA). Muchos de estos pacientes están severamente enfermos e "idealmente" para practicárseles anestesia regional por su estado de salud. Hay mucha preocupación con respecto a la posible contaminación e inoculación del virus por medio de las agujas usadas en anestesia regional. Siempre debe alertarse a todo el personal de como manejarse los implementos contaminados con sangre u otros fluídos orgánicos del paciente con SIDA. Nunca deben dejarse agujas, hojas de bísturi, etc., en manos de gente que no esté en conocimiento de la patología del enfermo con SIDA. Un aspecto importante del paciente con SIDA y la anestesia regional, es la invasión del virus al SNC. El virus VIH se encuentra muy probablemente activo en el SN desde los primeros síntomas de enfermedad, pero lo que es importante en relación a la práctica de la anestesia regional, es la propensión de este virus por provocar desmielinización. Se acepta generalmente que, cualquier padecimiento neurológico desmielinizante es una contraindicación absoluta para realizar la anestesia regional, ya que la inyección de anestésicos locales acelera este proceso degenerativo. Puede ser difícil detectar esta desmielinización, pero aquellos pacientes con SIDA y con cualquier grado de anomalía mental o neuropatía periférica, no deben ser seleccionados para anestesia regional. [arriba]

 

ENFERMEDAD NEUROLOGICA

Desmielinización

Como se mencionó anteriormente con respecto al SIDA, hay acuerdo universal acerca del efecto deletéreo de los anestésicos locales sobre los tejidos del SN que presentan desmielinización. Desmielinización central incluye enfermedades como la esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de Guillain Barre, y otros más. Los estados de desmielinización periférica incluyen síndromes raros como la enfermedad de Charcot Marie. En cualquiera de estas situaciones, la elección de anestesia regional no sería prudente.

Neuropatía periférica

Una área con menos estudios es acerca de la elección o no de anestesia regional en pacientes con neuropatía periférica, como por ejemplo: el paciente diabético con neuropatía. Por un lado, estos pacientes tienen disfunción de otros órganos que hacen electiva la anestesia regional, y aunque el mecanismo de la neuropatía se conoce en estos pacientes, y se sabe que los anestésicos locales no agravan más esta neuropatía, por cuestiones médico-legales se prefiere, en muchos casos, no usar los bloqueos regionales. Una elección racional en la evaluación preoperatoria de estos pacientes, es un examen clínico, físico y de gabinete muy cuidadosos, tanto de la neuropatía existente como del riesgo-beneficio que impele al anestesiólogo usar anestesia regional. Claro está, cualquier problema será un excelente día de beneficio para los abogados.

Accidente vascular cerebral

También hay poca evidencia en cuanto a la elección de anestesia regional en un paciente con previo AVC. Un AVC antiguo, especialmente de tipo tromboembólico, no representa contraindicación para realizar este tipo de anestesia. En caso de que un paciente con AVC, en especial de tipo hemorrágico, requiera cirugía de urgencia, la aplicación de bloqueo espinal o epidural, con el riesgo de perforación de duramadre son peligrosas e injustificadas. Tampoco están justificados el bloqueo peridural y subaracnoideo en pacientes con aumento de la presión intracraneana. Una presión intracraneal elevada, en especial cuando ésta es debida a una lesión que ocupa el espacio intracraneano. El peligro está en la producción de una cuña cerebelosapor disminución de la PIC que puede ser fatal. Una lesión que ocupa espacio unilateral puede también dar lugar a una hernia de sustancia cerebral a través de la hoz tentorial.

Deformidades medulares

La escoliosis no debe representar un obstáculo técnicamente insalvable, siempre que se utilice la imaginación y el tacto para afrontar la rotación de las vértebras y corregir el trayecto de la aguja.
La espina bífida, defecto congénito del cierre del arco nervioso, puede ser causa de dificultades técnicas y punción dural involuntaria. Es más frecuente en L5 o S1 y puede manifestarse sólo como un ligero hueco en el arco laminar L5. Un magma fibroso tiende a rellenar la oquedad entre los arcos no soldados de la espina bífida, y la duramadre se fija firmemente en el tejido lipomatoso subyacente, de forma que el espacio epidural interpuesto queda virtualmente obliterado. Ante esta anomalía, el intento de punción epidural en las espinas bífidas está condenado al fracaso, puesto que no existe espacio epidural posterior como referencia para la aguja, por lo que la punción subaracnoidea involuntaria es casi inevitable. Los signos de espina bífida pueden incluir uno o varios de los siguientes estigmas: 1. mechón de pelo, 2. angioma cutáneo, 3. lipoma, y 4. pliegue cutáneo por encima del punto de localización de la espina bífida. [arriba]
 

COAGULOPATIA

La práctica de cualquier tipo de anestesia regional presume el estado intacto de los mecanismos de la coagulación. La aparición de un hematoma compresivo y/o isquemia neural son los resultados potenciales por realizar un bloqueo regional en un paciente con coagulopatía.
Aunque en ocasiones no se indican pruebas de laboratorio (coagulograma) en pacientes sanos y sin medicación que altere la cascada de la coagulación, el anestesiólogo debe buscar antecedentes, síntomas o signos en el examen físico, que sugieran problemas en la coagulación. La historia de sangrados prolongados en pequeñas cortadas, cepillado de dientes (gingivorragia), ingestión de cualquiera de los fármacos antiagregantes plaquetarios o antecedentes de sangrado anómalo en cirugía previa deben preguntarse. En caso de encontrarse con alguna de éstas, la anestesia regional no debe ser excluída absolutamente, pero sí evaluarse junto con los exámenes de laboratorio correspondientes el manejo o no de este tipo de anestesia.
Después de la historia clínica y la exploración física, las herramientas más valiosas para detectar coagulopatía son los exámenes de laboratorio. El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) son indicadores de la integridad de las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación. Cualquier aumento significativo de estos tiempos se relacionan por la ingestión de drogas anticoagulantes (heparina, coumadín), uso excesivo de antiagregantes plaquetarios (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, etc.), o disfunción severa hepática. Muchas de estas situaciones son obvias y la detección de éstas, generalmente, no son una sorpresa.
Los pacientes en ortopedia frecuentemente están ingiriendo antiagregantes plaquetarios, y algunos cirujanos indican a sus pacientes el suspender la toma de éstos desde el momento en el que se programa la cirugía. Se sabe que la "salicilación" de las plaquetas es ireversible, y éste efecto no se revierte hasta la siguiente generación de plaquetas provenientes de la médula ósea. Dos semanas de suspensión de aspirina o los otros antiinflamatorios antes de la cirugía, son convenientes para revertir el efecto antiagregante plaquetario. La mayoría de los pacientes programados para cirugía no son preparados de esta forma preoperatoriamente. Generalmente, se necesitan consumir grandes dosis de los fármacos antiinflamatorios antes mencionados y cronicamente, para que haya defectos clinicamente ostensibles en las fases de la coagulación extrinseca e intrínseca, y alteraciones en la función plaquetaria.
En la historia clínica es útil conocer que, si no hay signos de disfunción plaquetaria muy seguramente no hay coagulopatía. Son importantes: sangrados excesivos en heridas de la piel, aparición de equímosis por leve que sea el traumatismo, hematuria o sangrado durante el cepillado dental (en ausencia de periodontopatía). En ausencia de estos signos y síntomas, es razonable no continuar con más investigación de coagulopatía, sin embargo, si hay duda, el mejor indicador de funcionamiento plaquetario es el tiempo de sangrado.

Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)

La terapia para prevenir o tratar la trombosis venosa profunda (TVP) también es un reto preoperatorio. La TVP puede ser causa de morbimortalidad postoperatoria muy importante, especialmente si ésta avanza hasta una tromboembolia pulmonar. La profilaxis de la TVP incluye: deambulación postoperatoria lo más temprana posible, y maniobras físicas como las medias compresivas o compresión neumática de miembros inferiores. También pueden administrarse pequeñas dosis de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios como heparina, coumadín, etc. .
El tratamiento de un tromboembolismo ya presente es con coumadín o heparina a dosis terapéuticas, titulas hasta prolongar el TP o TPT. Con dosis profilácticas, la cascada de la coagulación no se afecta. Pero en aquellos pacientes con heparina a "mini-dosis", puede haber alteraciones en las pruebas de coagulación. En estos pacientes siempre deben solicitarse pruebas preoperatorias de coagulación.
Si se presenta un tromboembolismo y se necesita cirugía de urgencia, el interrumpir la anticoagulación debe ser decisión conjunta de cirujano y anestesiólogo. Generalmente el tratamiento de urgencia es con heparina y la suspensión de ésta misma después de 4 horas, solicitando el coagulograma para confirmar cascada de la coagulación integra. La reinstalación de la heparina es una decisión del cirujano al estabilizarse, normalizarse y descartarse sangrado postoperatorio. En muy contadas ocasiones, la indicación de la anestesia regional es tan imperiosa, como para revertir la anticoagulación mediante la transfusión de plasma fresco congelado, crioprecipitados, vitamina K, etc. [arriba]
 

HEMORRAGIA INCONTROLADA

El trastorno del tono autónomo y la vasoconstricción compensadora ante un volumen sanguíneo inadecuado puede precipitar colapso cardiovascular y paro cardíaco. Sin embargo, siempre que se pueda mantener la volemia, no hay una razón lógica para que el tono vasomotor ya controlado no pueda ser parte aceptable del esfuerzo global a fin de controlar la homeostasis y provocar el colapso antes mencionado. Es imprudente expandir el lecho vascular con la vasodilatación que produce el bloqueo espinal o epidural en presencia de hipovolemia. [arriba]

 

CARDIOPATIAS DETERMINADAS

Las alteraciones cardiacas con un gasto reducido se puede deteriorar más y provocar insuficiencia cardiaca y paro, si el retorno venoso disminuye por la vasoplejia producida por el bloqueo espinal o peridural. La pericarditis constrictiva debe mantener su precarga y postcarga sin cambio alguno, de lo contrario el choque cardiogénico y paro son inevitables, por lo que la anestesia regional se contraindica.

También, en el bloqueo cardiaco a veces se considera una contraindicación, ya que la absorción vascular del anestésico local puede ser suficiente para suprimir el tejido de conducción restante y precipitar el bloqueo cardiaco completo. Estos peligros se eliminan utilizando pequeñas dosis, y seleccionando un agente de alta fijación proteica (bupivacaína), que consigue niveles plasmáticos bajos. [arriba]

 

RECHAZO DE LA TECNICA

La analgesia subaracnoidea o epidural no debe intentarse en pacientes que no la desean, sin embargo, siempre es deseable y conveniente para el paciente conocer los beneficios y riesgos de estas técnicas de anestesia regional, mediante una explicación detallada, amable y paciente por parte del anestesiólogo. En ocasiones, unas cuantas palabras amables para el enfermo son suficientes para convencerle de la seguridad e inocuidad del bloqueo. También, el cirujano debe ser cooperativo y muy cuidadoso, ya que el manoseo desconsiderado, tracción intensa de vísceras, mesenterio, epiplón y peritoneo, convierten estas técnicas anestésicas en métodos muy desagradables tanto para el paciente (ansiedad, náusea, vómito, "dolor", etc.), el cirujano y, por supuesto, para el anestesiólogo quien realizó una técnica anestésica regional impecable. [arriba]

 

Bibliografía:
1. Punción lumbar y analgesia espinal. Sir Robert Macintosh. 2a ed. Salvat.
2. Analgesia Epidural. Philip R. Bromage. Salvat.
3. Anesthesia Contraindications. Cleveland Clinic Foundation, Department of General Anaesthesia.

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