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División
Anestesia en Cirugía Fetal
 
Por: Dr. Andrea Lupo
 
Introducción
Historia
Alternativas terapéuticas para anomalías fetales
Consideraciones anestésicas
Consideraciones éticas y médico-legales
Manejo anestésico
Técnica anestésica
Bibliografía
 

INTRODUCCION

La cirugía fetal, con un desarrollo relativamente reciente, ha dejado de ser un modelo de estudio experimental para convertirse en un procedimiento diagnóstico y terapéutico para determinadas patologías fetales. Los avances en las técnicas diagnósticas prenatales (ECO de alta resolución, análisis bioquímico y citogénico del líquido amniótico y de la sangre fetal) no sólo han facilitado el reconocimiento de anomalías fetales, sino han permitido el galopante desarrollo de esta nueva terapéutica minimizando la morbimortalidad materna y fetal tanto intra como postoperatoria (1, 2). [arriba]

 

HISTORIA

Los primeros estudios sobre cirugía fetal datan de 1920 cuando se utilizaron modelos experimentales animales para la corrección in útero de oclusión intestinal, coartación aórtica y hernia diafragmática con resultados alentadores.

En 1963, Liley reporta el éxito obtenido con una técnica quirúrgica realizada sobre un feto humano diseñada para el tratamiento de uno de los mayores retos clínicos de ese tiempo como lo era la "enfermedad hemolítica fetal". A través de este procedimiento el feto era localizado por fluoroscopía, seguidamente se le colocaba una aguja percutánea dentro de la cavidad peritoneal e inmediatamente después se transfundían glóbulos rojos.

Pocos años después, en 1966, Asensio reporta, con la madre bajo anestesia general inhalatoria, la exteriorización del miembro inferior de un feto humano a través de una histerotomía y la posterior canulación de los vasos femorales para la transfusión de glóbulos rojos. Sin embargo este método fue rápidamente abandonado debido a la dificultad para prevenir el parto pretérmino, a la elevada morbilidad materna y a que los resultados obtenidos fueron menos satisfactorios en comparación con el procedimiento original de Liley.

En 1974, Hobbins y Mahoney describen la fetoscopía. Se trataba de un nuevo método para la visualización directa del feto utilizando un pequeño endoscopio de fibra óptica que era introducido a través de una aguja de calibre nº10 y por medio del cual podían tomarse muestras sanguíneas y tisulares.

En 1977, con el desarrollo de los nuevos equipos de ultrasonido se marca el inicio de la era moderna para el diagnóstico de patologías fetales.

En 1981, Bimholz reporta la aspiración terapéutica de líquido cefalorraquídeo a través de una delgada aguja introducida en los ventrículos cerebrales dilatados de un feto humano con hidrocefalia obstructiva congénita severa.

En 1982, Kirkinen describe la aspiración de líquido desde la pelvis renal de un feto humano con hidronefrosis congénita obstructiva bilateral. En este mismo año, Beng perfecciona la técnica fetoscópica de Hobbins y Mahoney.

En 1983 se funda la "Sociedad de Medicina Fetal".

Finalmente, hace pocos años, se inicia en la Universidad de California el "Programa de Tratamiento Fetal" que ofrece asesoramiento y un amplio rango de posibilidades terapéuticas para un número cada vez creciente de patologías fetales, el cual se encuentra integrado por un equipo multidisciplinario conformado por obstetras, perinatólogos, neonatólogos, cirujanos, anestesiólogos, genetistas, imagenólogos, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras especializadas y personal de soporte en general. [arriba]

 

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS PARA ANOMALIAS FETALES

La mayor parte de las malformaciones fetales corregibles que son diagnosticadas in utero pueden ser tratadas exitosamente después del nacimiento a término (tabla 1)(1, 3).

 
Tabla 1. Malformaciones fetales diagnosticadas in utero y corregidas después del nacimiento a término.
  • Atresia esofágica, duodenal, yeyunoileal y anorectal.
  • Ileo meconial (Fibrosis quística).
  • Quiste entérico y duplicaciones.
  • Onfalocele pequeño intacto.
  • Meningocele, mielomeningocele y espina bífida pequeña e intacta.
  • Hidronefrosis obstructiva congénita bilateral.
  • Deformidades craneofaciales, de la pared torácica y abdominal.
  • Higroma quístico y teratoma sacrococcigeo pequeño.
  • Quistes benignos (ováricos y mesentéricos)
El diagnóstico prenatal de anomalías congénitas severas no potencialmente corregibles e incompatibles con una vida postnatal representa una indicación para la interrupción del embarazo (tabla 2)(1, 3).
 
Tabla 2. Malformaciones fetales diagnosticadas in útero y frecuentemente manejadas con aborto terapéutico.
  • Anencefalia, microcefalia, encefalocele e hidrocefalia gigantes.
  • Agenesia renal y enfermedad renal poliquística bilateral.
  • Displasias óseas mortales (Osteogénesis imperfecta recesiva).
  • Cualquier malformación congénita severa asociada con anomalías cromosómicas (Trisomía 13, trisomía 18).
 
Existen también malformaciones fetales que pueden beneficiarse de tratamiento médico in útero(tabla 3)(1, 3).
 
Tabla 3. Deficiencias y anomalías fetales corregidas con tratamiento médico in utero 
  • Surfactante pulmonar deficiente.
  • Anemia.
  • Deficiencias endócrinas (hipotiroidismo, bocio, hiperplasia adrenal).
  • Bloqueos metabólicos (acidemia metilmalónica dependiente de vitamina B12, deficiencia de carboxilasa múltiple dependiente de biotina).
  • Retardo en el crecimiento intrauterino.
  • Arritmias cardíacas.
  • Defectos hematopoyéticos.
  • Defectos genéticos sencillos
 
Determinadas anomalías pueden influenciar el momento del nacimiento, particularmente cuando su corrección temprana puede minimizar la lesión progresiva e irreversible (tabla 4). En estos casos, la malformación llega a ser más severa con la continuación de la gestación. No obstante, el riesgo de prematuridad debe ser siempre evaluado junto con el riesgo de continuar la gestación. Por otro lado, la cesárea electiva es apropiada para malformaciones fetales que causan distocia pero que son corregibles después del embarazo o en las que el trabajo de parto puede no ser tolerado por el feto (tabla 5)(1, 3).
 
Tabla 4. Malformaciones fetales susceptibles de inducción de parto pretérmino para corrección neonatal.
  • Hidrocefalia obstructiva.
  • Hidronefrosis obstructiva.
  • Malformaciones de banda amniótica.
  • Gastroquisis o ruptura de onfalocele.
  • Vólvulo intestinal e íleo que causan isquemia o necrosis intestinal.
  • Hidrops fetalis.
  • Retardo en el crecimiento intrauterino.
  • Arritmias que causan insuficiencia cardíaca.
 
Tabla 5. Malformaciones fetales que pueden requerir parto por cesárea.
  • Siameses.
  • Gastroquisis u onfalocele gigantes.
  • Gran hidrocefalia, teratoma sacrococcígeo, higroma quístico o mielomeningocele.
  • Malformaciones fetales en las que el trabajo de parto es inadecuado o en las que se presenta sufrimiento fetal.
 
Finalmente, la intervención quirúrgica intrauterina es una alternativa razonable para la corrección de ciertas anomalías fetales, como aquellas que progresan in útero y causan daño fetal irreversible antes del desarrollo de la madurez pulmonar necesaria para la sobrevivencia extrauterina. La cirugía fetal debe considerarse una alternativa terapéutica adecuada sólo cuando puede ser potencialmente más exitosa que la terapia después del nacimiento y está indicada para la corrección de malformaciones anatómicas específicas (tabla 6) si no existen dudas sobre el diagnóstico prenatal, si la gestación es única, si la severidad de la lesión justifica el tratamiento quirúrgico, si no existen otras anomalías congénitas o cromosómicas asociadas, si existe para el momento del diagnóstico tiempo suficiente para que el tejido pulmonar pueda desarrollarse antes de la culminación del embarazo, si las pruebas virológicas maternas son negativas, si el riesgo materno es aceptablemente bajo, si existe un equipo multidisciplinario especializado y si el grupo familiar acepta el procedimiento (1, 4).
 
Tabla 6. Malformaciones anatómicas que pueden beneficiarse de corrección quirúrgica prenatal.
  • Hidronefrosis congénita obstructiva bilateral.
  • Hernia diafragmática.
  • Malformación pulmonar adenomatoidea quística congénita.
  • Teratoma sacrococcígeo.
  • Hidrocefalia obstructiva.
  • Anomalías cardíacas (obstrucción del trato de salida ventricular).
  • Bloqueo cardíaco completo.
  • Defectos del tubo neural.
  • Anormalidades esqueléticas.
  • Craneosinostosis.
 

El feto, además, es un candidato quirúrgico ideal porque el ambiente uterino permite una rápida recuperación postoperatoria, la circulación umbilical satisface las necesidades nutricionales y respiratorias sin asistencia externa, los tejidos fetales tienen una elevada capacidad regenerativa y la escasa vigilancia inmunológica, facilita la utilización de todo tipo de material médico-quirúrgico (1, 2).

En términos generales, las anomalías anatómicas fetales consideradas potencialmente corregibles in útero se deben a fallas en el cierre de los tejidos embrionarios o son causadas por fenómenos obstructivos (2). Entre las más importantes tenemos:

    • La hidronefrosis congénita obstructiva bilateral causada por obstrucción uretral (generalmente por la presencia de valvas uretrales posteriores), es un ejemplo de una lesión anatómica sencilla con consecuencias potencialmente devastadoras para el desarrollo fetal si no es corregida antes del nacimiento. La hidronefrosis es ahora reconocida con mayor frecuencia y facilidad porque la visualización del tracto urinario dilatado es particularmente sencilla por medio de los modernos equipos de ultrasonografía y porque el oligohidramnios, producto de la disminución en la excreción urinaria fetal, es una indicación obstétrica común para la realización de este estudio. Fisiopatológicamente, la obstrucción persistente del tracto urinario inferior determina una disminución en la emisión normal de orina, con el resultante oligohidramnios, y que retrógradamente se dilaten la vejiga (megavejiga) y los uréteres (megauréter e hidronefrosis), lo que interfiere con el desarrollo renal, dependiendo, la severidad del daño, tanto del grado como de la duración de la obstrucción. El tracto urinario severamente distendido genera un aumento en el volumen y en la presión intraabdominal que pueden comprimir el cordón umbilical y restringir el desarrollo normal de las estructuras torácicas. La limitación mecánica a la que se enfrentan el árbol traqueobronquial y las estructuras de soporte tóracoabdominales en fase de crecimiento activo, además de las posiciones anómalas que, en estas circunstancias, puede asumir el feto y del oligohidramnios, son los factores responsables de la hipoplasia pulmonar, de las deformidades esqueléticas faciales y de la pared tóracoabdominal que generalmente acompañan a esta entidad patológica (1, 3). Desde el punto de vista terapéutico, podría pensarse en la inducción del parto pretérmino para permitir una descompresión extrauterina del tracto urinario, sin embargo la inmadurez pulmonar fetal limita la eficacia de este procedimiento y el único tratamiento eficaz es su descompresión temprana in útero (derivaciones vesicoamnióticas, uterostomías bilaterales o marsupialización de la vejiga) con la continuación de la gestación. Esto permite el desarrollo pulmonar, renal y musculoesquelético del feto, además de restaurar la dinámica normal del líquido amniótico, lo que previene la ocurrencia de severas secuelas debidas al oligohidramnios (1, 4).
    • La hernia diafragmática congénita afecta aproximadamente a 1 de cada 2.400 recién nacidos y se acompaña de una mortalidad del 60% por insuficiencia respiratoria. El contenido abdominal en el interior del tórax impide el desarrollo normal del parénquima pulmonar antes del nacimiento, por lo que es mandatoria la corrección del defecto diafragmático in útero para prevenir la hipoplasia pulmonar. La severidad de esta patología depende de la extensión del contenido abdominal herniado y del tiempo de evolución (1, 4). La corrección quirúrgica temprana es técnicamente compleja, prolongada y está acompañada de una elevada morbimortalidad fetal. Es necesaria la expansión previa de la cavidad abdominal para que así permita el regreso de los órganos herniados sin incrementos bruscos en la presión intraabdominal, lo que generaría compresión visceral del cordón umbilical y del ducto venoso, en particular cuando también algún lóbulo hepático acompaña a la herniación. Muchos autores recomiendan la utilización simultánea de toractomía y de laparotomía subcostal lo que facilita la exposición quirúrgica, permite la reducción de las vísceras herniadas mediante la técnica de "jala y empuja" (pull and push), hace posible una adecuada reconstrución diafragmática y minimiza el daño al ducto venoso y al cordón umbilical (actualmente se está utilizando el doppler a color para la adecuada identificación de los elementos vasculares). La oclusión traqueal, mediante un dispositivo tipo tapón, es una alternativa eficaz en los casos de herniación hepática. Una vez completada, los líquidos y las secreciones del árbol tráqueobronquial se acumulan y expanden el parénquima pulmonar, empujando las vísceras hacia la cavidad abdominal. El tapón debe ser removido inmediatamente después del nacimiento (1, 5).
    • La malformación adenomatoidea quística congénita es una masa quística pulmonar benigna que a menudo se asocia a hidrops fetalis y a hipoplasia pulmonar. En una serie de más de 50 casos diagnosticados prenatalmente, se encontró que el pronóstico global de esta patología depende del tamaño del tumor y de los trastornos fisiopatológicos secundarios que genera por compresión de las estructuras intratorácicas y mediastinales. Entre ellos tenemos a la hipoplasia del parénquima pulmonar, al polihidramnios por compresión esofágica y al compromiso cardiovascular con hidrops y muerte fetal en casos severos (1, 3). Las lesiones pequeñas pueden ser extirpadas después del nacimiento, pero las masas de gran tamaño deben ser tratadas durante la vida fetal para minimizar así las consecuencias fisiopatológicas que tienen sobre el desarrollo fetal. Para ello se ha realizado el drenaje del tumor mediante toracocentesis o a través de catéteres para derivar el contenido del quiste hacia la cavidad amniótica, sin embargo los resultados obtenidos con estos métodos no siempre han sido satisfactorios, por lo que ha llegado a ser necesaria la lobectomía fetal, procedimiento técnicamente más complejo pero sumamente efectivo (1, 4).
    • El teratoma sacrococcígeo es el tumor neonatal más frecuente. La mayoría de los teratomas sacrococcígeos son diagnosticados en recién nacidos cuando el potencial maligno es bajo y el pronóstico es bueno. Sin embargo, el diagnóstico ultrasonográfico prenatal ha identificado fetos con teratomas grandes, placentomegalia e hidrops asociado. La muerte fetal puede ocurrir por insuficiencia cardíaca de alto gasto asociado con "robo vascular", debido al flujo sanguíneo extremadamente alto a través del tumor, que se comporta como una gran fístula arterio-venosa, o por distocias de rotación y hemorragia masiva por ruptura de la lesión durante el trabajo de parto. Además, el desarrollo de hidrops fetal y la placentomegalia pueden inducir en la madre un "síndrome en espejo", un cuadro potencialmente devastador, con una muy elevada mortalidad y caracterizado por vómitos, hipertensión, proteinuria, edema pulmonar y periférico, secundado a la liberación de substancias vasoactivas a partir de la placenta edematosa. Todo lo anteriormente expuesto hace necesaria la excéresis tumoral in utero; sin embargo los resultados obtenidos hasta ahora han sido poco satisfactorios porque no siempre se logran revertir las complicaciones hemodinámicas materno-fetales si ya se ha establecido una placentomegalia importante (1, 3).
    • En el feto con hidrocefalia obstructiva, la cefalocentesis puede disminuir la presión intracraneal elevada y permitir el desarrollo del SNC fetal por derivación del LCR. Sin embargo, el intento de colocación temprana, por vía percutánea, de catéteres para derivación ventrículo-amniótica no ha permitido la resolución definitiva de esta patología y la selección adecuada de los casos continúa siendo un problema no resuelto (1, 2).
    • Otros defectos potencialmente corregibles incluyen anomalías cardíacas (obstrucción del tracto de salida ventricular y bloqueo cardíaco completo), defectos del cierre del tubo neural, craneosinostosis y ciertas malformaciones esqueléticas. Sin embargo el tratamiento quirúrgico in utero de estas entidades patológicas está siendo aún investigado en modelos animales, por lo que no se disponen de datos clínicos que confirmen su real utilidad en el hombre (1, 3) [arriba]
 

CONSIDERACIONES ANESTESICAS

En vista de que este tipo peculiar de cirugía involucra tanto a la madre como al feto, ambos deben ser tomados en cuenta cuando se planifica el manejo anestésico (1, 2). Debemos entonces considerar:

    a) Objetivos maternos: 1. "Seguridad materna", 2. Prevención y/o tratamiento del trabajo de parto pretérmino, 3. Relajación uterina adecuada, y, 4. Futuro reproductivo materno.
    b) Objetivos fetales: 1. Teratogenicidad de los agentes anestésicos, 2. Preservación del bienestar fetal, 3. Anestesia, analgesia y amnesia fetal, y, 4. Relajación fetal adecuada, y
    c) Consideraciones éticas y médico-legales
 

 OBJETIVOS MATERNOS

1. "Seguridad materna":

Los cambios hormonales, el efecto mecánico del útero grávido, el incremento de las demandas metabólicas materno-fetales, el cortocircuito útero-placentario y la génesis de un compartimiento fetal generan, durante el embarazo, una serie de modificaciones fisiológicas en los diferentes aparatos y sistemas maternos y éstas, a su vez, se acompañan de importantes consideraciones en lo que a conducta anestésica se refiere, básicamente las mismas que para la cirugía no obstétrica en la embarazada (1, 2).

Debemos recordar además, que en este tipo de cirugía la madre se comporta como el único vehículo a través del cual se va a poder tener acceso al feto ("madre sana - feto enfermo"), lo que genera potenciales riesgos quirúrgicos que, como integrantes de un equipo multidisciplinario, debemos prevenir y tratar oportunamente en una paciente que estrictamente hablando "no está enferma".

2. Prevención y/o tratamiento del trabajo de parto pretérmino, y, 3. Relajación uterina adecuada:

Sin lugar a dudas, la prevención y/o el tratamiento del trabajo de parto pretérmino constituyen el "talón de Aquiles" de la cirugía fetal en vista de que está asociado a una alta tasa de mortalidad fetal y de morbilidad materna. El útero humano es altamente sensible a la manipulación quirúrgica y, según las mayoría de los autores, a algunos fármacos utilizados por el anestesiólogo como la ketamina (dosis mayores de 1.1 mg/kg de peso), drogas vasoactivas (a-agonistas y b-antagonistas) y agentes anticolinesterásicos. Los principales problemas que el desencadenamiento de contracciones uterinas dinámicas pueden generar son: aborto o prematuridad, dependiendo de la edad gestacional, disminución del flujo útero-placentario, relajación uterina inadecuada, DPP y, finalmente, puede verse comprometido el éxito de la cirugía por la migración eventual de catéteres vesicoamnióticos o ventrículoamnióticos o por el desplazamiento de agujas percutaneas (1, 2, 4).

4.- Futuro reproductivo materno:

El futuro reproductivo materno no se ve comprometido en términos de fertilidad, sin embargo debido a que en la etapa del embarazo en que la mayoría de estos procedimientos se realizan no se ha formado aún el segmento inferior del útero, la histerotomía en el cuerpo uterino corresponderá a una cesárea corporal. Existe así un elevado riesgo de ruptura uterina si se llega a desencadenar un trabajo de parto durante éste o futuros embarazos, por lo que la paciente deberá siempre ser planificada para cesárea electiva. Por lo tanto el futuro reproductivo materno se ve limitado por las características de la incisión uterina (2, 3). [arriba]

OBJETIVOS FETALES

1.- Teratogenicidad de los agentes anestésicos:

El potencial teratogénico de los agentes anestésicos sigue siendo uno de los temas más controversiales de la anestesia obstétrica. Muchos de los temores que se tienen con su uso durante el embarazo surgen del efecto que ellos producen sobre las células aisladas de mamíferos a concentraciones clínicas, como la inhibición reversible de la motilidad y de la división celulares, la prolongación de la síntesis de DNA, una disminución en el número de somitas y una disminución en el crecimiento y en la viabilidad del embrión, entre otros (1, 2). Sin embargo se trata de consideraciones teóricas ya que no existen aún datos concretos que relacionen estos efectos in vitro con un verdadero potencial teratogénico in vivo. Recordemos además que la mayoría de los trabajos de investigación en esta área se han hecho en modelos animales y sabemos que la susceptibilidad en desarrollar anomalías congénitas varía de una especie a otra, lo que limita notablemente la aplicabilidad de estos resultados en el hombre. Por otro lado, los primeros estudios en animales con drogas anestésicas, en particular con agentes neurotrópicos, reportan alteraciones del SNC, anomalías esqueléticas, retardo en el crecimiento intrauterino y alteraciones en los patrones de conducta en la mayoría de las especies estudiadas. Sin embargo estas alteraciones se observaron en los productos de aquellas madres que presentaron alteraciones ventilatorias, hemodinámicas y en sus hábitos nutricionales inducidas por el agente. Estudios posteriores en los que se utilizaron los mismos modelos animales, los mismos agentes, en dosis similares, en la misma etapa de desarrollo y con la misma duración de exposición, donde se controlaron los efectos indirectos antes mencionados, no se encontró una mayor incidencia de malformaciones congénitas con respecto al grupo control no expuesto (1). Se necesitan entonces estudios adicionales para evaluar definitivamente la contribución relativa de los efectos directos e indirectos en el potencial teratogénico de cada uno de estos fármacos. Desde el punto de vista práctico, entonces, parece poco probable que a las dosis clínicas utilizadas, con breves periodos de exposición y fuera del periodo de organogénesis (que para la especie humana va desde el día 31 hasta el día 71 del embarazo contados a partir del primer día del último ciclo menstrual) los agentes anestésicos produzcan anomalías congénitas en el hombre (1, 3).

2.- Preservación del bienestar fetal:

El mantenimiento de la homeostasis cardiovascular, de la temperatura corporal, de una adecuada oxigenación tisular y del equilibrio ácido-base son requisitos indispensables para preservar en el feto la capacidad metabólica oxidativa de nutrientes. Como veremos en la sección correspondiente, todas estas variables deben ser estrictamente monitorizadas por el anestesiólogo ya que de ellas depende el éxito de la cirugía y el pronóstico fetal (1, 4).

3.- Anestesia, analgesia y amnesia fetal:

Aún existe en la comunidad médica la errada creencia de que ni el feto ni los recién nacidos pretérmino experimentan dolor debido a una inmadurez relativa de su SNC. Sin embargo ahora se sabe con certeza que ambos poseen todos los requerimientos anatómicos y funcionales para la percepción del dolor. Las terminaciones libres del dolor (receptores nociceptivos) comienzan a aparecer a las 7 semanas de gestación y a las 20 semanas se encuentran ampliamente distribuidas, con una densidad mayor que en los adultos, en todas las superficies cutáneo-mucosas. Las sinapsis entre los nociceptores y las interneuronas de las astas superiores de la médula espinal se establecen entre las 13 y 30 semanas. Las fibras nociceptivas desde la médula y hasta centros subcorticales (sistema reticular activador ascendente y tálamo) completan su mielinización en la semana 30. La falta de mielinización se ha utilizado equivocadamente como índice de inmadurez del SNC y como base anatómica para explicar la falta de actividad nociceptiva en el feto. Sin embargo, debemos recordar que los impulsos dolorosos son transportados por fibras amielínicas (fibras C) o muy poco mielinizadas (fibras A delta) y que el posible enlentecimiento en la conducción que esto genera es compensado por las cortas distancias que tienen que atravesar los impulsos en el feto. El desarrollo cortical comienza a las 8 semanas, en la semana 20 cada hemisferio cerebral posee alrededor de 10.000 millones de neuronas y entre las 20-24 semanas se establecen las sinapsis tálamo-corticales. A partir de este momento existe la representación cortical de la actividad nociceptiva y el sustrato anatómico necesario para la precepción del dolor. Existen además evidencias de la completa madurez cerebral fetal antes del término dadas por patrones de actividad eléctrica (EEG y potenciales evocados somatosensoriales), de actividad metabólica (utilización de glucosa en áreas sensoriales y patrones de flujo sanguíneo cerebral) y de actividad conductual (6). Actualmente se sabe también que el feto posee los requerimientos bioquímicos para la percepción del dolor: los sistemas de taquikininas (sustancia P, neurokinina A y neuromedina K) y de opioides endógenos (encefalinas y endorfinas) completan su total desarrollo al final de las 20 semanas. Por otro lado se sabe también que cualquier estímulo nociceptivo es capaz de inducir alteraciones hormonales, metabólicas y neurológicas desencadenadas por la liberación de mediadores en respuesta al "stress". Se induce así un estado hipercatabólico en un feto con reservas de carbohidratos, lípidos y proteínas ya disminuidas por el crecimiento de los tejidos y por el comienzo de los fenómenos adaptativos a la vida extrauterina, que puede comprometer seriamente el pronóstico e incrementar la morbimortalidad tras la cirugía si esta respuesta no es atenuada o abolida (1, 2, 7). Toda esta serie de evidencias justifican el hecho de que hay que brindar al feto sometido al stress quirúrgico un plano anestésico, analgésico y, tal vez, amnésico adecuados.

4.- Relajación fetal adecuada:

La abolición de los movimientos fetales es necesaria para este tipo de procedimientos ya que minimiza la posibilidad de traumatismos y facilita la maniobrabilidad del equipo quirúrgico en un campo reducido (1, 2, 4). [arriba]

 

CONSIDERACIONES ETICAS Y MEDICO-LEGALES

La complejidad del acto médico asociado a la cirugía fetal trasciende el diagnóstico y el tratamiento de la patología de base y plantea opciones técnicas que aún no han sido totalmente evaluadas. Estas opciones han generado complejos problemas sociales, éticos y legales ya que las normativas federales y estatales existentes en esta área son controversiales y confusas. Aunque dentro del alcance y de los objetivos de la medicina tradicional se encuentra la posibilidad de proporcionar curación in útero a un feto enfermo, es imperativo determinar, y sólo el tiempo nos ayudará en esta tarea, si este tipo de cirugía es una opción real, concreta y justa o si se trata de ensayos experimentales en fase preeliminar. A las clásicas consideraciones sobre seguridad, efectividad, costos, beneficios y disponibilidad de materiales y personal humano, se suman importantes limitaciones en cuanto a la sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticos (sobretodo para excluir otras anomalías asociadas) y el desconocimiento de las consecuencias a mediano y largo plazo de este tipo de terapéutica. La cirugía fetal pone además los derechos de una madre sana frente a las necesidades de un feto enfermo: ¿preservar la salud de uno podría poner en riesgo la del otro?, ¿podrían las autoridades legales forzar a una madre temerosa a someterse a cirugía para así preservar la salud del feto?. Debido a que éstas y muchas otras preguntas no tienen todavía una respuesta objetiva, los padres que acepten la cirugía fetal deberán ser exhaustivamente informados sobre la naturaleza del procedimiento, sus riesgos y beneficios sobre la madre y el feto, las posibles complicaciones y el pronóstico estimado (1, 2). [arriba]

 

MANEJO ANESTESICO

I.-PERIODO PREOPERATORIO

Evaluación preoperatoria
    Debe realizarse una evaluación exhaustiva de la historia médica de la madre, que incluya los resultados de las valoraciones obstétricas, las condiciones fetales y el tipo de procedimiento quirúrgico programado. Es indispensable que el anestesiólogo, como integrante del equipo multidisciplinario, cree un ambiente de confianza con la paciente y con el grupo familiar (1, 2).
Medicación preanestésica
    Los objetivos de la medicación preanestésica son básicamente los mismos que se persiguen para la cirugía no obstétrica en la paciente embarazada (1). Entre ellos tenemos: la ansiolisis (desde psicoterapia hasta la utilización de midazolam), la prevención de la broncoaspiración (ayuno mayor de 8 horas, antiácidos no particulados, bloqueantes H2, metoclopramida y ondasetrón), la disminución del tono vagal y la reducción de las secreciones tráqueobronquiales (ambos objetivos pueden alcanzarse mediante la utilización de fármacos antimuscarínicos como la atropina o preferiblemente el glicopirrolato ya que este último, al no atravesar la barrera placentaria, no tiene efectos sobre la frecuencia cardíaca fetal) (1, 2), el asegurar una adecuada estabilidad hemodinámica materna (la paciente debe permanecer en decúbito lateral izquierdo inclusive durante su traslado al área quirúrgica), la planificación de una estrategia analgésica adecuada y la tocolisis (generalmente se administra indometacina vía rectal la noche anterior e inmediatamente antes del ingreso a quirófano) (1).
II.- PERIODO INTRAOPERATORIO

Monitorización

    La importancia de contar con un sistema de vigilancia adecuado es la de poder no sólo reconocer precozmente y así evitar el desarrollo de cualquier complicación aguda tanto en la madre como en el feto durante el transoperatorio, sino también de que es crucial para evaluar la respuesta fetal a las maniobras correctivas (1, 2, 4).
La monitorización materna dependerá del estado general de la paciente y del tipo de procedimiento quirúrgico a realizar (1).
    A) Procedimientos quirúrgicos menores:son todos aquellos que potencialmente se asocian a un mínimo riesgo tanto para la madre como para el feto, tienen una duración aproximada menor de 30 minutos, no requieren de histerotomía y son técnicamente sencillos. En estos casos se debe contar con ECG continua, medición no invasiva de la presión arterial, oximetría de pulso, capnografía, y tocodinamómetro (1, 2, 4).

    B) Procedimientos quirúrgicos mayores: son todos aquellos que potencialmente se asocian a un riesgo más elevado tanto para la madre como para el feto, tienen una duración mayor de 30 minutos, requieren de histerotomía y son técnicamente difíciles. En estos casos se debe contar con la monitorización recomendada para los procedimientos quirúrgicos menores, a la que deberán agregarse los siguientes monitores dependiendo de las condiciones maternas: medición invasiva de la presión arterial, vía venosa central, diuresis horaria, determinaciones seriadas de gases arteriales, glicemia y electrolitos séricos y estimulador de nervios periféricos (1, 2).

La monitorización fetal no va estar determinada por el tipo de procedimiento quirúrgico y siempre debe incluir:
    A) ECG: para la vigilancia continua de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) se han diseñado una serie de dispositivos que recogen y presentan la información de diferentes formas. Los electrodos de registro pueden colocarse en la pared abdominal materna (ECG externa) o puede colocarse un electrodo sobre el torax fetal y otro, de referencia que funge como tierra, sobre el abdomen materno (ECG interna). Los electrodos se conectan posteriormente a un cardiotacómetro que procesa la información y la grafica en pantalla. Sin embargo, este dispositivo tiene la desventaja de que con él se presentan numerosos artefactos generados por los movimientos fetales y la manipulación quirúrgica, siendo el trazo poco confiable y difícil de interpretar. Actualmente se han ideado otros métodos más sofisticados como la utilización de un marcapasos auricular modificado, en el cual el alambre distal se sutura a la pared torácica del feto y el proximal se conecta directamente al cardiotacómetro; también se encuentra en el mercado un aparato portátil con antena que recibe la señal desde un electrodo suturado en el subcutáneo del torax fetal que, además de registrar la FCF, realiza mediciones sobre la temperatura del feto y la presión intrauterina. Estos últimos sistemas de monitorización ofrecen un registro confiable, pudiendose evaluar en detalle la morfología de las ondas P y de los complejos QRS (1, 2).

    B) Plestimografía y oximetría de pulso: a través de un sensor digital impermeable en miniatura, colocado en el brazo, en la pierna o, preferiblemente, en el arco palmar del feto, se obtienen simultáneamente una onda pletismográfica de pulso arterial y la saturación arterial de oxígeno (Sat.aO2). Existen también sensores en forma de una pequeña placa plana que se pueden colocar en cualquier parte de la superficie fetal expuesta y hace pocos años se creó un dispositivo que cuenta con una especie de silenciador (NELLCOR N200) para así disminuir los posibles estímulos acústicos al feto (1, 2).

    C) Temperatura.

    D) Gases arteriales, electrolitos séricos y glicemia fetal.

    E) Accesos venosos, tomados por el cirujano.

    F) Ultrasonografía y ECO-Doppler para localizar e identificar correctamente la placenta, el cordón umbilical y las regiones anatómicas fetales; además pueden utilizarse para monitorizar la FCF, la función miocárdica y el flujo sanguíneo regional (2).

    G) En el futuro se podrá contar además con la dispositivos para la monitorización del electroencéfalograma (EEG), de lospotenciales evocados somatosensoriales, de la presión de perfusión placentaria, del pH tisular y de las variables oximétricas en forma continua y en cada tejido por separado (1, 2). [arriba]

 

Técnica anestésica

La selección de la técnica anestésica va a depender del tipo de procedimiento quirúrgico y de las condiciones maternas (1, 2, 4).

En términos generales, para los procedimientos quirúrgicos menores se han propuesto las siguientes altenativas:

  • Anestesia infiltrativa local con sedación materna y analgesia materno-fetal.
  • Anestesia infiltrativa local con relajación muscular fetal (puede utilizarse sola o en conjunto con la técnica anterior).
  • Anestesia regional (peridural o espinal).
  • Anestesia general.
Los procedimientos quirúrgicos mayores deben realizarse bajo anestesia general (1, 2) con previa colocación de un catéter peridural materno para la analgesia postoperatoria.

Independientemente de la técnica anestésica seleccionada y del procedimiento quirúrgico a realizarse, se debe contar en el quirófano con el arsenal terapéutico y con el personal médico y paramédico necesario para la resolución inmediata de cualquier complicación que pueda comprometer tanto a la madre como al feto (1).
 

1. Anestesia infiltrativa local con sedación materna y analgesia materno-fetal

  • Indicaciones: cualquier procedimiento que se realice sin histerotomía (procedimientos percutaneos como tomas de muestras sanguíneas, biopsias y transfusiones) (1, 2).
  • Técnica: el cirujano realiza la infiltración con anestésico local (generalmente lidocaína al 1%) en la pared abdominal materna y el anestesiólogo administra benzodiacepinas (diacepan a 0,05 a 0,1 mg/kg de peso o midazolam a 0,025-0,050 mg/kg de peso) y opioides liposolubles (fentanyl a 0,5-1 mcg/kg de peso o sufentanyl a 0.05-0.1 mcg/kg de peso) por VEV y en forma titulada hasta alcanzar el efecto deseado sedante y analgésico deseado.
  • Ventajas: Proporciona sedación, analgesia y confort materno; ofrece analgesia fetal, debido al paso transplacentario de las drogas analgésicas administradas a la madre, y cierta disminución en los movimientos fetales.
  • Desventajas: puede acompañarse de sedación profunda materna y de depresión respiratoria, con el riesgo consiguiente de broncoaspiración y de hipoxemia.
2. Anestesia infiltrativa local con parálisis muscular fetal (puede utilizarse sola o en conjunto con la técnica anterior).
  • Indicación: cualquier procedimiento que se realice sin histerotomía (procedimientos percutáneos como tomas de muestras sanguíneas, biopsias y transfusiones) (1, 2).
  • Técnica: la parálisis de los movimientos fetales se obtiene con la utilización de relajantes musculares no despolarizantes (RMND). Éstos pueden administrarse al feto por vía intramuscular (bajo guía ultrasonográfica el perinatólogo localiza la región glutea fetal y luego administra el fármaco) o endovenosa (1). Los RMND recomendados y sus características farmacológicas se muestran en la tabla siguiente:
 RMND
VIA ENDOVENOSA
VIA INTRAMUSCULAR 
 
Dosis (mg/kg de peso)
Latencia
(min)
Duración
(horas)
Dosis (mg/kg de peso)
Latencia
(min)
Duración
(horas)
Atracurio
0.4
3 - 7
0.5 - 1
-
-
-
Vecuronio
0.1
3 - 8
1 - 1.5
0.3 - 0.5
10 - 25
1.5 - 2
Pancuronio
0.05 - 0.1
3 - 10
2 - 4
0.3
15 - 25
3 - 5
 
  • Ventajas: si se utiliza aisladamente (sin benzodiacepinas y opioides) proporciona una excelente relajación muscular fetal que minimiza el riesgo de traumatismo y facilita notablemente la maniobrabilidad del equipo quirúrgico. El riesgo de relajación materna es mínimo en vista de las características físico-químicas de los RMND.
  • Desventajas: si se utiliza aisladamente (sin benzodiacepinas y opioides) no proporciona sedación ni analgesia materna y fetal.
3.-Anestesia regional (peridural o espinal)
  • Indicaciones: procedimientos técnicamente difíciles o en los que se van a utilizar agujas muy largas y trócares de grueso calibre (1, 2).
  • Ventajas: brinda una excelente anestesia y analgesia materna, permite una buena relajación de los planos quirúrgicos, bloquea eficazmente la respuesta neuroendócrina al estrés quirúrgico y se mantiene a la madre despierta con menor riesgo de broncoaspiración y de hipoxemia.
  • Desventajas: las complicaciones potenciales de la anestesia conductiva están siempre presentes y no proporciona parálisis, anestesia ni analgesia fetal.
4.-Anestesia general
  • Indicaciones: deseo de la paciente, contraindicaciones o fracaso de alguna de las técnicas anteriores y procedimientos quirúrgicos mayores (1, 2).
  • Técnica: las características de la anestesia general, en cuanto a la seleccción de fármacos, precauciones, ventajas y desventajas, son similares a las que se utilizan en la paciente embarazada sometida a cirugía no obstétrica. Tenemos entonces:
  • Profundidad anestésica materna y fetal: clásicamente, para alcanzar y mantener un plano anestésico adecuado la mayoría de los autores recomendaba la utilización de una anestesia general inhalatoria pura con agentes halogenados (halotano o isoflurano) en la que las concentraciones inspiradas de los mismos debían ser de 1 a 1.5 veces el MAC, a pesar de que durante el embarazo los requerimientos anestésicos están disminuidos en un 20-40% (1, 2, 8, 11). Esta estrategia se utilizó (y se sigue utilizando) con la finalidad de proporcionar, además de un excelente plano anestésico tanto materno como fetal, una relajación uterina adecuada como medida preventiva para el trabajo de parto pretérmino. Es por esta razón que, con esta técnica anestésica, no se utilizaban drogas coadyuvantes ni durante la medicación preanestésica (benzodiazepinas) ni durante el mantenimiento (opioides) ya que ésto permitía administrar concentraciones elevadas del agente halogenado (1). Más recientemente, sin embargo, en vista de los efectos hemodinámicos importantes que se generaban con esta técnica y de los resultados obtenidos en animales de experimentación que confirmaron que los requerimientos anestésicos fetales eran aún menores que los de la madre (probablemente por el aumento en los niveles sanguíneos de progesterona en el feto y por el metabolismo basal disminuido) (12), se ha comenzado a utilizar con éxito la anestesia general balanceada y al sulfato de magnesio intraoperatorio como coadyuvante de la terapia tocolítica (1, 2).
  • Analgesia fetal:existen dos modalidades por medio de las que se puede obtener analgesia fetal: 1) aprovechando el paso transplacentario de opioides liposolubles (fentanyl y sufentanyl principalmente; la experiencia con alfentanyl es escasa) administrados a la madre, y, 2) mediante la administración directa al feto, guiada ultrasonográficamente, de opioides (la mayor experiencia y la mayor tasa de éxitos se tiene con el fentanyl por vía intramuscular en bolos de 50mcg) (1, 2, 7).
  • Tocolisis: la prevención o el tratamiento del trabajo de parto pretérmino iniciada en el periodo preoperatorio, debe continuarse en quirófano por medio de agentes halogenados y, una vez comenzado el cierre del músculo uterino, con sulfato de magnesio (un bolo de carga de 2 a 4 g en veinte minutos por IV, seguido de una infusión continua de 0.25-0.5 g/hora). Más recientemente, se han comenzado a utilizar en animales de experimentación agentes donadores de óxido nítrico (nitroglicerina) desde el inicio de la anestesia, sin embargo no se disponen aún de resultados definitivos sobre la eficacia, en término de riesgos-beneficios, de esta nueva estrategia tocolítica (1, 2, 4).
  • Extubación: debe realizarse sólo cuando la paciente recupere los reflejos protectores de la vía aérea y sin que experimente náuseas, vómitos, tos o cualquier otro esfuerzo que genere un aumento de presión intraabdominal ya que se podría poner en juego la integridad de la histerorrafia (1, 2). La consiguiente salida de líquido amniótico podría generar un oligohidramnios agudo, con un elevado riesgo de infección y de desencadenamiento de un trabajo de parto pretérmino. [arriba]

III. PERIODO POSTOPERATORIO

Todas las pacientes sometidas a intervenciones quirúrgicas mayores deben ser trasladadas a una "Unidad de Cuidados Intensivos Materno-Fetales" donde se monitorizarán estrictamente, durante un periodo no menor de 48 horas, el estado hemodinámico materno-fetal, el bienestar fetal, la actividad uterina y se proporcionarán los cuidados necesarios para el control del dolor postoperatorio, de náuseas y vómitos, de la infección y del trabajo de parto pretérmino (para ello se cuenta con un amplio arsenal terapéutico que incluye antiprostaglandínicos, B2-agonistas, sulfato de magnesio, bloqueantes de los canales de calcio y un nuevo antagonista de la ocitocina, el atosibán). Posteriormente, si no han surgido complicaciones, se enviará al Servicio de Hospitalización Obstétrica durante aproximadamente 5 a 7 días, al cabo de los cuales concluirá su control en forma ambulatoria, hasta el día en que sea planificada la cesarea electiva. A toda paciente sometida a este tipo de cirugía debe realizarse un ecosonograma diario durante los primeros 7 días y, luego, uno semanal hasta el final del embarazo, para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico (1, 4). [arriba]

 

BIBLIOGRAFIA

1. Chestnut D H (ed) Obstetric Anesthesia, principles and practice. St. Louis: Mosby 1994.
2. Rosen M A. Anesthesia for fetal procedures and surgery. 281-295.
3. Adzick N S, Harrison M R. Fetal surgical therapy. The Lancet 1994;343:897-902.
4. Spielman F J, Seeds J W, Corke B C. Anaesthesia for fetal surgery. Anaesthesia 1994;39:756-759.
5. Harrison M R, Adzick N S, Estes J M et al. A prospective study of the outcome for fetuses with diaphragmatic hernia. JAMA 1994;271(5):382-384.
6. Anand K J, Phil D, Hickey P R. Pain and its effects in the human neonate and fetus. The New England Journal of Medicine 1987;317(21):1321-1329.
7. Anand K J, Sippell W G. Randomized trial of fentanyl anaesthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on the stress response. The Lancet 1987;1:243-248.
8. Sabik J F, Assad R S, Hanley F L. Halothane as an anesthetic for fetal surgery. Journal of pediatric surgery 1993;28(4);542-547.
9. Biehl D R, Yarnell R et al. The uptake of isoflurane fy the foetal lamb in utero: effect on regional blood flow. Can Anaesth Soc J 1983;30(6):581-586.
10. Warren T M, Datta S et al. Comparison of maternal and neonatal effects of halothane, enflurane and isoflurane for cesarean delivery. Anesth Analg 1983;62:516-20.
11. Biehl D R, Tweed W A et al. Effect of halothane on cardiac output and regional flow in the fetal lamb in utero. Anesth Analg 1983;62:489-92.
12. Gregory A G, Wade J G et al. Fetal anesthetic requirement (MAC) for halothane. Anesth Analg 1983;62:9-14.
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