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División
El Caso Clínico
 

En esta sección analizaremos y comentaremos historiales clínicos, para de esta forma comparar manejos y criterios de otros colegas, y así poder brindar al paciente una mejor atención basada en un mayor conocimiento teórico y práctico. Es importante recordar que: "La medicina actual debe estar basada en evidencias y no únicamente en experiencias"
Si tienes un caso clínico interesante que quieras compartir y ser analizado, envíalo a higgins@anestesia.com.mx Con mucho gusto lo recibiremos. Gracias.

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Dr. Juan José de la Cruz Malagón, T.T.R. Inhaloterapia.
Dr. Francisco Ruiz Herrera. Jefatura de Anestesiología
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Jorge Sandoval Sumano, T.T.R. Inhaloterapia.
Daniel Franck, Inhaloterapia.
Dr. Alejandro Martínez Pedraza, Terapia Intensiva.
Dr. Salvador Contreras Maya, Terapia Intensiva.
Dr. Abraham Fraga Díaz Barriga, Terapia Intensiva.

 
El Dr. Juan José de la Cruz Malagón (inhaloterapia@yahoo.com) es anestesiólogo y subespecialista en Terapia Inhalatoria. Postgrado en Anestesiología, Universidad de Guadalajara, Centro Médico de Occidente (1981-1983), I.M.S.S. Actualmente labora en el Hospital Regional, IMSS, Morelia, Michoacán, Méx. desde 1990 (Avenida Madero y Nicolás de Regules, Col. Centro). Prof. Titular del Curso de Inhaloterapia y Terapia Respiratoria desde 1986. Jefatura de Medicina Interna, Hosp. Reg. Morelia, Mich., Méx. Colaborador en la Sección de Facetas del periódico “La Voz de Michoacán”.
 

Presentación: Femenino, 19 años de edad. Ingresa a nuestro hospital el día 20 de marzo de 2002, a las 19 hrs.
Antecedentes hereditarios y familiares: Padre con asma bronquial, desde los 30 años de edad, madre con espondilolistesis, abuelo paterno con cardioinfarto, tío paterno con diabetes mellitus, tía con asma (?).
Antecedentes personales no patológicos: Originaria y residente de la Ciudad de Morelia, Michoacán, soltera, católica, escolaridad hasta 5º semestre de preparatoria. Habitación por 3 recamaras, cuenta con agua, luz y drenaje, adecuada ventilación, alimentación con horario regular; zoonosis, perro chihuahueño; su madre tiene aves (pajarillos), apartadas de las habitaciones.
Antecedentes personales patológicos: Varicela (3 años de edad), sarampión (7 años de edad), parotiditis, extirpación de pólipos nasales. Es alérgica al naproxeno, metilprednisolona, dipirona, salbutamol en jarabe, ácido acetilsalicílico. Padece rinitis alérgica y conjuntivitis primaveral. Desde los 6 años de edad ha ingresado 20 ocasiones a internamiento hospitalario, e internada en la unidad de cuidados intensivos. Se le han efectuado pruebas antigénicas. Inició con asma desde los seis años de edad, controlada con salbutamol, aerosol y jarabe, así como montelukast, ipratropio, etc. Menarca a los 15 años, ritmo 28x5, no dismenorrea, ningún embarazo.
Padecimiento actual: (20-21.III.02) Acude por presentar crisis asmática que inició desde hace 8, con expectoración amarilla. Insuficiencia respiratoria (IR) moderada. Lo inicia sin fecha exacta, ya que refiere disnea, persiste crisis de tipo asmático leve o moderadas que no han requerido internamiento. El día de hoy se presenta con mayor dificultad respiratoria, con tos con accesos frecuentes, severos y acrocianosis. A la exploración física se le encuentra con gran IR, incluso ortopnea, no se puede sentar o acostar, gran trabajo respiratorio, politiros intercostales y supraclaviculares, sibilancias generalizadas. Campos pulmonares sin ventilación y sonido de broncoespasmo severo. El tratamiento instaurado es: metilprednisolona 250 mg. La IR y la cianosis aumentan, se decide entonces por intubación endotraqueal. Paciente taquicárdica, hipotensión arterial tratada con aminas, se coloca sonda de Foley (oliguria). La gasometría muestra: CO2 113 torr, PO2 113 torr, SatO2 91%. Hay disociación toracoabdominal. Se conecta a ventilador volumétrico con FiO2 100%, y con PEEP 6 cm H2O.
Día (22.III.02) No hay broncodilatación a pesar de la sumación de broncodilatadores, con actividad a distintos niveles, incluso se ha dejado la administración horaria de adrenalina. Tal refractariedad condujo a la administración de anestésico-halogenado (halotano) en busca de encontrar efectos de broncodilatación con vigilancia estrecha en el estado cardiovascular, sin que hasta el momento disminuya cifras de TA, y/o establezca fenómenos por disritmias. No es valorable el estado neurológico, por continuidad de sedación-relajación, logrando así acoplar el ventilador y establecer mayor requerimientos de FiO2 más PEEP, previamente elevados; gasto urinario promedio de 60 ml/h y normouremia. El estado se define grave a considerar la naturaleza y refractariedad de la patología de fondo, con alta posibilidad de complicaciones.
Día (22.III.02) 20:30 hr. Dado el comportamiento del severo estado asmático, con incremento del broncoespasmo, después de la metilprednisolona, la poca respuesta a beta-agonistas y asociados de los anticolinergicos, se cree conveniente suspenderlos, y dejar sólo la administración de halotano al 1%, flujo constante de 5 L/min, obteniéndose discreta mejoría y estabilidad hasta el momento.
Día (23.III.02) 5.55 hr. Hipertermia. Broncoespasmo refractario y severo. Continúa la administración de halotano desde ayer por la mañana. Descontrol hemodinámico, diuresis alternante; se administró diurético de asa con respuesta alta. Gasometría con acidosis respiratoria y oxemia limítrofe importante, se incrementó respuesta respiratoria así como FiO2. Se colocó sonda de aspiración de sistema cerrado. Se desatura fácilmente. Laboratorio ya comentado. Se reporta grave.
Día (23.III.02) 21:15 hr. Estado asmático, refractario a tratamiento establecido; por la mañana con episodio de inestabilidad cardiovascular, caracterizado por hipotensión arterial, bradicardia severa y desaturación arterial, con duración de 3-5 minutos, revertidos con adrenalina y atropina; cursando el resto del turno, compensada parcialmente, con manifestaciones de IR refractaria, campos pulmonares con hipoventilación generalizada. Hipertermia. Presión arterial media (PAM) de 85 torr, con soporte vasoactivo, uresis aceptable. Tratamiento con halotano, ajustado su manejo médico acorde con condición clínica, su pronóstico hasta el momento es sombrío para la función y la vida a plazo no determinado, se informa a los familiares de su grave estado de salud.
Día (24.III.02) 19:40 hr. Inicia respuesta broncodilatadora por halotano, a través de la ventilación mecánica (VM), logrando disminuir la concentración del mismo a 0.4% con mejoría en VM, e incrementos de su volumen corriente, en modalidad de control de presión; también ha sido posible reducir la presión inspiratoria y FiO2, conservando adecuada oxemia, y alcanzando CO2 en rangos limítrofes altos; compensada cardiovascularmente, con dopamina a dosis beta para mantener PAM, y reducción de la taquicardia previa, con una FC actual de 100 p.m.; las fiebres disminuyen; y adecuada respuesta al diurético, alcanzando balance negativo en aproximadamente 1000 c.c. Continúa grave, aunque con tendencia a la mejoría.
Día (25.III.02) 6.30 hr. Se reporta grave, a pesar de ello, existe mejoría en cuanto a manejo de mejor volumen corriente, el broncoespasmo ha cedido, recibe dosis bajas de halogenado. Tiene abundantes secreciones, las condiciones hemodinámicas son mas estables, se mantiene sedación, las condiciones neurológicas no son valorables. La alcalosis metabólica actual no requiere de intervención, el pronóstico continúa siendo incierto. Disminuye el broncoespasmo, con aumento del volumen corriente, a requerimiento menor de presión inspirada. Después de 72 horas de haberse iniciado la administración del halotano, éste se retira; previniendo efecto secundario sobre la función hepática, hasta ahora estable de acuerdo a exámenes de laboratorio (pruebas de funcionamiento hepático). Continúa bajo sedación-relajación, logrando acoplarse con el ventilador. El requerimiento de FiO2 y PEEP, son menores, con oxemia y SatO2 aceptables. La radiografía de tórax muestra hiperclaridad y abatimiento de ambos hemidiafragmas; sí precisar claro daño parenquimatoso secundario a proceso infeccioso. Respuesta cardiovascular estable, suspensión de aminas, gasto urinario alto en función a estímulo de diurético. Al respecto fue necesario el retiro ante cambios en el estado ácido-base, con traducción de alcalosis metabólica, y trastorno electrolítico en relación a la hiponatremia, e hipocalcemia, siendo modificadas tipo de soluciones con aumento en aporte de electrolitos. Estado: grave.
Día (26.III.02) Menor dependencia al apoyo de la ventilación mecánica tras mejorar el estado de broncoesopasmo, y con ello incrementar el volumen corriente (VC) a baja presión inspiratoria (PI). Necesidades de FIO2 + PEEP, son menores, lográndose oxemia aceptable. Después del retiro del halotano se inicia administración IV de aminofilina. No se administran aerosoles. La respuesta cardiovascular es más estable. Gasto urinario conservado. Se incrementa el aporte nutricio, a través de sonda nasogástrica, siendo hasta el momento menos tolerada. Sistema nervioso sin alteraciones. Se contempla la posibilidad de retiro de la ventilación. Dada la estabilidad hasta el momento y a pesar del broncoespasmo, que todavía existe, la destetamos paulatinamente de la VM, hasta pieza en T, para posteriormente extubarla. Logrando hasta el momento mejor ventilación, aún hay persistencia del espasmo, pero este es menor y con la inhalación del ipratropio en micronebulizador ha disminuido en forma sustentable, motivo por el cual lo dejamos con horario y sólo si es muy necesario se reanudaría VM.
Día (27.III.02) Se extuba, a pesar de la persistencia de broncoespasmo leve; sin embargo, el trabajo de la respiración no se ve incrementado, ni la respuesta cardiovascular se exacerba o altera. El valor de la oxemia es aceptable, aunque tiende al estado de alcalosis mixta. Se reduce dosis de aminofilina, ante el inicio de naúsea y vómito, dando continuidad con el apoyo de las micronebulizaciones. Está consciente, inquieta, irritable y neurológicamente normal. Se mantiene en vigilancia estrecha, ante la posibilidad de presentar un evento de reagudización y sea meritorio el manejo de VM.
Día (28.III.02) Mejoría clínica, broncoespasmo mínimo. Oxemia limítrofe con FiO2 de 21%. Respuesta cardiovascular estable, menos taquicárica, normotensa, normouresis. No hay administración IV de inotrópicos. Se inicia dieta blanda, tras tolerar líquidos y no existir trastornos digestivos. Normotérmica. Leucocitos normales. Doble esquema de antimicrobianos.
Día (29.III.02) Cefalea de moderada intensidad mal tipificada, remisión de broncoespasmo; trabajo respiratorio con episodios aislados de tos productiva; compensada cardiovascularmente. Estable, tolera vía oral, y uresis conservada.
Día (30-31.III.02) Estabilidad cardiovascular. Tos productiva, con estrías sanguinolentas, ligeras sibilancias en hemitórax derecho. Flujos urinarios adecuados. Electrolitos séricos normales. Leucocitos, 11600. Hemoglobina de 15.2 g/dl.
Día (1º.IV.02) 15 hr. Tos escasa, no productiva, disfonía. Consciente, tranquila, cooperadora, sin cianosis de piel o mucosas. Campos pulmonares bien ventilados, sin sibilancias ni crepitantes. Se retira antibioticoterapia.
Día (2.IV.02) 15 hr.Reaparece tos, escasa y mucopurulenta. Persiste disfonía. Escasas sibilancias de predominio nocturno. Consciente, tranquila, cooperadora, normotérmica. Campos pulmonares con adecuada ventilación con sibilancias aisladas. Hipotensión arterial. Vómito.
Día (3.IV.02) 15 hr. Tos escasa. Normotérmica. Consciente, tranquila. No hay taquipnea ni cianosis. Buena ventilación pulmonar. No se escuchan sibilancias.
Día (4.IV.02) 14 hr. Consciente, tranquila, cooperadora, normotérmica, prácticamente asintomática. Tos mínima, seca. No hay taquipnea ni cianosis. Auscultación normal de ambos pulmones. Ambulación normal.
Día (5.III.02) Nota de Alta: Femenino 19 años. Ingresó 20-marzo-2002 a UTI, por estado asmático severo. Se intuba a la paciente y se maneja con ventilación mecánica. VM con modalidad de control por presión. Se empleó anestésico-halogenado (halotano) por más de 36 horas, para controlar y yugular broncoespasmo severo. Cursó con episodios de inestabilidad cardiovascular e insuficiencia respiratoria severa. Se elimina y estabiliza patología broncopulmonar. No hay complicacionescardiovasculares ni el ECG. Se da de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos a su domicilio. Previ egreso del hospital acude a revisión a la Unidad de Inhaloterapia, encontrándose con aceptable ventilación pulmonar y prácticamente asintomática.

 
  20.III 21.III 21.III 22.III 23.III 24.III 28.III 29.III
pH 7.16 7.16 7.11 7.18 7.18 7.54 7.46 7.51
pCO2 57.8 78 78.9 83.5 94.9 39 29 29.9
pO2 79 97 92 63 82 74 57 99
HCO3 21 24.7 23.7 31.8 35.7 33.7 21.1 24.6
EB 7.7   -6.9 1.3     -0.7 -3.2
SatO2 91.3% 93.8% 91% 84% 91.5% 96.3% 91.2% 98.4%
FiO2   70%   50%        
Hemoglobina             13.7  
Hematocrito             41.4  
Glucosa             75 103
Urea             18 15
Creatinina             0.7 0.7
Albúmina             3.3  
Globulina             2.5  
Sodio
133
Potasio
4.1
Halotanoterapia
 
Halotanoterapia
Terapia broncodilatadora en asmásticos con nebulizaciones, oxígeno y halotano (halotanoterapia)
 
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Casos clínicos anteriores:
 
VenezuelaCaso clínico No.1 Dr. Yvor Natera. Caracas, Venezuela.
MéxicoCaso Clínico No.2 Dr. Luis Higgins. Ciudad de México.
MéxicoCaso Clínico No.3 Anónimo. México.
GuatemalaCaso Clínico No.4 Dr. Luis R. Sierra L. Guatemala, Guatemala.
MéxicoCaso Clínico No.5 Dr. Jorge Espinosa Contreras, Tepic, Nayarit, México.
VenezuelaCaso Clínico No.6 Dr Ricardo García - Dra. Bayeh Odett, Mérida, Venezuela.
Caso Clínico No.7 Dr. Gustavo Chiodetti. Mar Del Plata, Argentina.
MéxicoCaso Clínico No.8 Anónimo.
MéxicoCaso Clínico No.9 Dr. Sergio Téllez Hoyos, Querétaro, Querétaro, México.
MéxicoCaso Clínico No.10 Dr. Eduardo Perales Caldera, Ciudad de México.
MéxicoCaso Clínico No.11 Dr. Roberto González Oviedo, Monterrey, N.L. México.
MéxicoCaso Clínico No.12 Dr. José Luis Barrios Figueroa, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México.
MéxicoCaso Clínico No.13 Dr. Manuel López Varela, Morelia, Michoacán, México.
PerúCaso Clínico No.14 Dr. Víctor Hugo Rosas Marroquín. Lima, Perú.
 
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