Anestesiólogos Mexicanos en Internet®
División
Caso Clínico No.1
 
Enviado por: Dr. Yvor Natera. Residente de primer año de postgrado universitario de Anestesiólogía, Hospital Miguel Pérez Carreño, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.
 

Paciente de sexo masculino de 19 años, ASA I. Ingresa para reducción y osteosíntesis con clavo de Kirschnert, por fractura desplazada del 2do y 3er metatarsiano izquierdo. La estadía preoperatoria fue de 42 días durante los cuales el examen físico y exámenes de laboratorio resultaron normales. Se realizo anestesia subaracnoidea con el paciente sentado. En la preparación de la piel en la región lumbar se utilizo Povidine y colocación de campos estériles. La punción fue realizada en L3-L4, con aguja de Pitkin # 23, previa infiltración local con lidocaina 2% 80mg. Sólo se hizo una punción, obteniéndose salida de líquido claro "agua de roca" que fluyó gota a gota. Se administro bupivacaina 7,5mg (0,25%) y clonidina 150mg. El nivel sensitivo obtenido fue T8. La cirugía duró 1 hora, durante la cual se utilizó torniquete neumático a una presión de ... No hubo ninguna complicación desde el punto de vista quirúrgico o anestésico. El paciente permaneció en la sala de cuidados postanestésicos durante 55 minutos. Para el momento de la alta presentaba cefalea leve. Aproximadamente a las 4 horas presenta exacerbación de la cefalea, agitación psicomotriz, desorientación, movimientos de flexión, desviación de la mirada y relajación de esfínter vesical. En vista de sospecha de cuadro de hipoglicemia versus desequilibrio hidroelectrolítico, es administrada solución glucosada al 5%. La glicemia, electrolitos séricos y demás exámenes de sangre estaban dentro de los niveles normales. Tres horas después presenta nuevamente agitación psicomotriz y convulsión tonicoclónica, indicándose difenilhidantoína 600mg IV. A las 24 horas postoperatorias el paciente se encontraba febril, el examen físico reveló signos de rigidez de Kernig y Brudzinski y un Glasgow de 8/15 puntos. El paciente es transferido a UTI. Se indicó cefotaxime (2gr/6h iv), vancomicina (500mg/6h iv), difenilhidantoina (100mg/6h iv), dexametasona (8mg/8h iv). Los exámenes de laboratorio al momento del ingreso a UTI reportaron leucocitosis (20.000 cel x ml) y neutrofilia (91,7%). El estudio de LCR reportó líquido turbio; presión inicial de 49 cm H20; presión final de 36 cm de H20; celularidad 1648 cel x ml; Polimorfonucleares 94%; Monocitos 6%; proteínas 143mg%; glucosa 83mg% (glicemia 143mg%); ausencia de bacterias en cultivos y Gram. La citología mostró abundante infiltración de neutrófilos y linfocito, además de presencia de abundantes cristales. La TAC cerebral fue normal. Se realizaron exámenes de HIV; hemocultivo; urocultivo; serología de Herpes I y II; serología de Micoplasma P. y tinta china de LCR siendo todos ellos negativos. El curso clínico fue hacia una gradual y progresiva recuperación, la fiebre estuvo presente durante las primeras 12 horas, a las 24 horas la leucocitosis había desaparecido. A los 4 días se realizó un nuevo estudio de LCR reportando líquido turbio hemorrágico; presión inicial 9cm H20; presión final 8cm H20; proteínas 36mg%; glucosa 83mg% (glicemia 99 mg%); glóbulos rojos 15.000 x ml; polimorfonucleares 40%; monocitos 40%; FADEBACK negativo. El paciente permaneció en UTI durante 6 días, durante los cuales permaneció intubado y bajo ventilación mecánica, siendo luego transferido al servicio de Medicina Interna donde cumplió antiobioticoterapia por 21 días. El paciente finalmente fue dado de alta sin ninguna secuela neurológica o cognoscitiva.

¿Qué opinión les merece este caso?. ¿Piensan al igual que yo, que se trate de una meningitis aséptica o química?. ¿Han tenido algún caso parecido?

Adendum: 1. La clonidina usada fue tomada de una ampolla (sin abrir) totalmente aséptica y sin preservativos. 2. El antiséptico (iodopovidona) fue retirado previa punción 3. La aguja utilizada era reesterilizada. Es importante que se sepa que la bupivacaína usada fue la que en la etiqueta del frasco dice "not for spinal anesthesia", ya que no ha sido aprobada por la FDA para este uso. Estudios realizados en animales no han revelado ninguna toxicidad del cordón espinal. Además éste es el agente más común para la anestesia espinal en Alemania, Escandinavia y Gran Bretaña. Pero la casa comercial Astra nunca le pidió a la FDA esta indicación, la cual no pueden conseguir ahora sin consolidar ensayos clínicos en los Estados Unidos. 1. Cleveland Clinic Foundation. Department of General Anesthesiology. Gracias.

 
Los comentarios al caso anterior fueron los siguientes:
 
Comentario 1. Dr. Pierre Clemenceau. Hospital Angeles del Pedregal. México, D.F. Para poder hablar de meningitis química debemos saber si la bupivacaína utilizada tenía algún conservador, ya que se tienen referencias en la literatura de irritación meníngea por el conservador, así como también por el antiséptico utilizado. ¿Este fue retirado antes de la punción?, ¿la aguja era desechable o reesterilizada?, ¿la clonidina era un preparado aséptico y sin conservador?. Yo en lo personal tuve experiencia en clonidina peridural, pero nunca espinal, además ya no conseguimos en el mercado la presentación de clonidina parenteral, desconozco su vehículo. Saludos.
 
Comentario 2.Dr. Ernesto Maldonado C. Gabinete de Anestesia, Celaya, Gto., Méx. No tengo experiencia en B. subaracnoideo. Desde mis años de residente se hacía hincapié en evitar la presencia de residuos de antisépticos durante un espinal. Coincido plenamente con el comentario del Dr. Clemenceau. En nuestro país Urhia Guevara et als. han realizado estudios de microscopía electrónica en médulas de ratas sometidas a diferentes drogas, y parece ser que la clonidina (sin preservativos) no es neurotóxica.
 
Comentario 3. Dr. José Manuel Rodríguez Ceballos. Hospital IMSS, Irapuato, Gto. Méx. En este caso no es muy entendible que se le practique a un joven de 19 años bloqueo subaracnoideo de primera instancia. Algo importante sería saber si el compañero utilizó una aguja de bloqueo subdural nueva o era reesterilizada. Por el comportamiento del paciente, la pleocitosis del LCR tipo celular y aspecto de líquido, se trata de meningitis infecciosa en las cuales las de tipo primario se desarrollan por via hematógena, lo mismo sucede con las de tipo viral en las que la invación es por vía hemática, mientras que las de herpez y las de poliovirus lo pueden hacer directamente por via neural. Es un caso bastante interesante.
 
Comentario 4. Dr. Julio Cesar L. Nogueira. Hospital Aeronautica Manaus. Manaus AM, Brazil. 1) ¿Clonidina subdural?, qual finalidade!, 2) ¿Retirada do iodopovidona, ¿retirou-se todo excesso?, 3) Agulha reesterilizada, ¡fator de risco!, 4) Bupivacaina 0,25% nao proprio para uso subdural, ¡presenca de conservantes!. Os fatores acima citados podem ter contribuido isoladamente ou intercalados para o quadro clinico citado.Bom que o paciente se recuperou!!!! Julio Cesar.
 
Comentario 5. Dr. Armando Vengoechea. Sin e-mail. Hospital Universitario de Cartagena. Cartagena, Colombia. Soy residente de 2° año. Frecuentemente utilizamos agujas reesterilizadas y no hemos tenido ningún caso de meningitis. Aunque el cuadro clínico y paraclínico parece mostrar un proceso infeccioso de origen bacteriano. No me explico la clonidina intratecal en un paciente joven; si necesitaban sedación pudieron hacerla i.v. Creo que fue un error haber tomado la bupivacaína de un frasco rotulado "not for spinal use". Opino que se trata de una meningitis química, ya que se encontraron cristales en el LCR. Gracias.
 
Comentario 6. Dr. Jorge Barzallo Sacoto. Cuenca, Ecuador. Hospital Monte Sinaí. Ernesto, estoy iniciando mis estudios e investigaciones en internet. Soy director del posgrado de Anestesiologia de la Universidad de Cuenca en Ecuador, y desearía mantener correspondencia sobre la especialidad con Ud. El caso es demasiado interesante y tuve la oportunidad de observar un caso similar hace tres años; efectivamente se trató de un problema de meningitis séptica en mi hospital. Si Ud. puede envíeme algún mensaje a mi e-mail. Atte. Dr. Jorge Barzallo S.
 
Comentario 7. Dr. Wilfredo Rodríguez (wilrod@hotmail.com). Hospital Industrial San Tomé, El Tigre, Venezuela. Amigo Yvor: ¿Presentaba el paciente algún cuadro clínico, diferente a las fracturas, que ameritara 42 días de estadía prehospitalaria?. Considero que dado el cuadro clínico presentado, los resultados de exámenes de laboratorio y por la respuesta a la antibioticoterapia instaurada se trató de una meningitis bacteriana. Faltaría por dilucidar si la anestesia conductiva realizada fué el detonante. Gracias por compartir la experiencia. Su amigo: Dr. Wilfredo Rodríguez .
 
Comentario 8. Dr. Alberto Vázquez. Hospital General de SSA, San José del Cabo, B.C.S., México. 42 días previos de Hospital, Bloqueo subaracnoideo en un joven de 19 años, clonidina por via subaracnoidea, bupivacaina al parecer con PM isotónico. Todo muy extraño y el manejo completamente fuera de las normas comunes a un caso como el descrito. Me gustaría mas información en relación a los 42 días previos.
 
Comentario 9. Jue 7 mayo 98, Dr. Edgardo Macaluso, Hospital Municipal de Olavarría, Olavarría, Argentina. Creo desde ya que lo que el colega presenta se trata de una meningoencefalitis a liquido turbio. En mi opinión el cultivo de LCR negativo no invalida el diagnóstico de meningoencefalitis bacteriana; como el paciente estuvo 42 días previos internado podría tratarse de una MGE "decapitada", no veo elementos para pensar en la causa química o aséptica. Un LCR con 1648 células y 94% neutrófilos hace pensar en eso.Habría que recabar más datos de la internación previa, sobre todo el uso de antibióticos y si tal vez se usaron antibióticos profilácticos el día de la cirugía. Disiento con el tratamiento inicial de las convulsiones, yo indicaría en primer lugar benzodiazepinas.
 
Si tienes un caso clínico interesante que desees compartir y ser analizado, envíalo a: higgins@anestesia.com.mx
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