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Caso Clínico No.10
 
Enviado por: Dr. Eduardo Perales Caldera. Residente de 2º año en Anestesiología. Hosp. Nacional de la Nutrición "Dr. Salvador Zubirán". Ciudad de México. Caso clínico enviado el día 12 de diciembre de 1999.
 
Se consulta al servicio de anestesiología sobre un paciente del servicio de urgencias para colocación de catéter de Tenkoff.
Ficha identificación:  Masculino de 72 años, maestro de primaria, originario de México D.F.
Antecedentes heredofamiliares:  diabetes mellitus en una hermana, resto desconoce.
Antecedentes personales no patológicos: Tabaquismo positivo de los 60 a los 70 años con índice tabáquico de 1, alcoholismo intenso de los 16 a los 35 años, llegando a la embriaguez  cada semana, posteriormente moderado hasta aproximadamente los 50 años y actualmente de manera ocasional.
Antecedentes personales patológicos: No quirúrgicos, no traumáticos, no transfusionales, no alérgicos.
Resumen del expediente y padecimiento actual: Hace 23 años fue diagnosticado de diabetes mellitus tipo II, desde entonces ha probado con múltiples tratamientos de hipoglucemiantes orales y dietas, con mal apego a los mismos, y oscilando en cifras de glicemia entre 120 y 150 mg/dl. Actualmente recibe tolbutamida 250 mg/día con un control irregular. Cuenta con neuropatía somática, visceral y tiene disautonomía. Hace 2 años se le hizo el diagnóstico de retinopatía diabética no proliferativa. Hace 2 años tuvo una hospitalización por deshidratación secundaria a un cuadro diarreico, y desde entonces le encontraron cifras de creatinina de 2.0 mgs/dl; tiene volúmenes urinarios de 800 a 1000 ml/día. No ha tenido eventos de descompensación aguda por la diabetes. Es hipertenso, diagnosticado desde 1997, sin descompensaciones agudas, y desde entonces tratado con prazocín 1 mg cada 12 hr con regular apego al tratamiento. Sospecha de cardiopatía isquémica, nunca ha tenido episodios de angina ni infartos, sin embargo en un ECG de 1997 aparecen cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia, desde entonces a la fecha sin tratamiento. Dos meses previos a este internamiento presentó dolor en 1er ortejo derecho, un familiar médico en sospecha de gota, le receta colchicina, 2 semanas después presenta deterioro del estado de alerta, edema generalizado, con creatinina de 8.2 y BUN de 110.  Nefrología inicia tratamiento con diurético no especificado,  y 
antihipertensivo y se recomienda al paciente la colocación de un catéter de Tenkoff, pero el paciente se niega. Hay mejoría significativa del estado de alerta, y disminuye el edema; 5 días antes del internamiento comienza con tos productiva, rinorrea, sin fiebre y se inicia tratamiento con cetibufén 400 mg/día. 48 hr previos a la hospitalización presenta disnea, ortopnea, mucosas secas, piel acartonada, hiporexia e incremento en la intensidad de la tos, no fiebre....,  es ingresado al hospital por el servicio de urgencias.
Exploración física: Peso 55 kg, talla 1.60 m, TA  160/95 mmHg, FC 117 p.m., FR 34 p.m., temperatura de 37.7ºC, facies de angustia, sudoroso, no tolera el decúbito, mucosas secas, no hay edema en extremidades, estertores diseminados en ambos hemitórax, ruidos cardiacos rítmicos. Placa de tórax con cardiomegalia grado III, sin derrame, congestiva pero con imagen de condensación en región basal derecha; ECG muestra hipertrofia de ventrículo izquierdo, ondas t negativas, asimétricas en precordiales V4-5-6 y taquicardia sinusal (cuenta con uno de hace 5 días de las mismas características, pero sin la taquicardia). Mallampati 3, distancia tiromentoniana <6 cm, apertura bucal de 3 cm, con dientes incisivos grandes, sin restricción de movimiento en la articulación atlanto-occipital.
Laboratorio: Hb 9.1 g%, Hto 27%, Leucocitos 19,300, neutrófilos 82%, plaquetas 323 mil, TP 12.8/12.1, TTP 47/29, glucosa 193 mg/dl, BUN 145, creatinina 14.7, Na 143 mEq/L, K 4.5 mEq/L, Cl 113.6 mEq/L,  Albúmina 2.8, AST 21, ALT 55,  Ca 5.0, P 11.7, Mg 1.9,  EGO con indicios de cetonas. Gasometría arterial: pH 7.09,  pCO2 9.9 mmHg, PO2 111.7 mm Hg, HCO3 3.0 mEq/L , exceso de base -24.7, SatO2 95%  con puritan al 100%.
En el servicio de urgencias se coloca catéter central y  pasan 100 mEq de NaHCO3 y la gasometría con la que entra a quirófano es: pH 7.20, pCO2 11, pO2 130.3, HCO3 4.3, EB -20.8, SatO2 96% con puritan al 100%, PVC 5 cmH2O. Se decide trasladarlo a sala quirúrgica. El paciente no coopera para un bloqueo del neuroeje; se induce con etomidato, atracurio,  fentanyl, y para el mantenimiento se decide fentanyl con infusión continua para
mantener 6 ng/dl de concentración plasmática, con sevoflurano a 1%;el paciente mantiene TA entre 130/80 mmHg y 125/65 mmHg, con FC de 92 a 100 por min; se  toma gasometría venosa central transoperatoria y reporta pH 6.98, pCO2 27, PO2 40, HCO3 2.8, EB -26 SatO2 73%, se calcula el déficit de HCO3 para llevar el mismo a 16 mEq/L y se pasa 1/3 de la dosis y se deja una infusión del mismo para 6 hrs. Se toma otra gasometría venosa central, después de esta intervención y se encuentra pH 7.22, PCO2 26, PO2 42 HCO3 10.6, exceso de base de -16mEq/L, SatO2 71%, Na de 150 mEq/L, K de 3.01 mEq/L, cl 110 mEq/L.  El paciente continuó estable durante 1:15 hr de cirugía; PVC entre 4 y 5 cmH2O. No hubo eventos de hipotensión arterial ni de hipertensión durante el transoperatorio; se decide pasarlo a hospitalización de urgencias intubado, y al llegar al servicio de urgencias se nos menciona un resultado que había quedado pendiente en el laboratorio: CPK de 1534 y DHL de 562; se toma en urgencia la CPK-MB y sale en 414. Se inicia tratamiento con fraxiparina, nitroglicerina, ácido acetilsalicílico, y metoprolol. 24hrs después de la cirugía el ECG muestra isquemia subepicárdica  en cara lateral baja, a pesar de esto el paciente tiene una mejoría espectacular en 2 días de hospitalización y llama la atención que los leucocitos bajaron de 19 mil de ingreso a 9,700 en 2 días posteriores, aunque con pronóstico malo.
Se monitorizó con ECG de 5 derivaciones con analisis continuo del ST el cual no sugirió en ningún momento ni supra ni infradesniveles, con transductor de presiones invasivas para monitorizar tensión arterial invasiva y PVC, pulso-oximetría, capnografía, se mantuvo volumen corriente para mantener una ETCO2 de 26 mmHg , a una FR de 14, y un analizador de gases alveolares para monitorización de ET de sevoflurano en 1.0%, y termómetro esofágico el cual me indicó que tenía una temperatura de 36.6ºC durante el transoperatorio.
Los diagnósticos del paciente son: IAM no Q, actualmente con clase II de Killip Kimball, insuficiencia renal crónica terminal por nefropatía diabética, con hipocalcemia, hiperfosfatemia, diabetes mellitus en descontrol crónico con nefropatía diabética, retinopatía diabética, disautonomía, HAS actualmente en control.

Espero los comentarios y críticas al caso, por los lectores de esta página. Gracias.

 
Los comentarios al caso anterior fueron los siguientes:
 
Comentario 1. 20 dic 99, Dr. Ernesto Maldonado Carreño, Centro Médico Quirúrgico, Celaya, Guanajuato, México. En primer lugar vale la pena mencionar que el caso presente está muy bien documentado y ello facilitará, sin lugar a dudas, que los interesados puedan participar y comentar. Cada día, más se nos solicita la participación en la colocación de catéteres de Tenkoff y ello reviste ciertas características para el manejo anestésico (cuando menos en el medio donde yo laboro): 1. Pacientes graves (con falla multisistémica), a veces estudiados en forma muy incompleta. 2. Generalmente, con grave compromiso metabólico (como el caso presente), con alteraciones importantes en la coagulación (en este caso la única alteración reportada es la prolongación de TTP). 3. Para colmo, en ocasiones, son los internistas lo que se "visten" de cirujanos para colocar dicho Tenkoff  (convirtiendo un procedimiento de 30 minutos en uno de 3 horas). Siempre que sea posible preferimos una anestesia de conducción, o en su defecto, local + sedación. En el presente caso, resulta interesante la elevación de la enzima CPK-MB sin grave repercusión hemodinámica. Solo a manera de completar su información y manejo me hubiese gustado contar con ecocardiograma transesofágico para para obtener información mas precisa de la contractilidad regional del miocardio. Por ultimo, y apegados a la posible nefrotoxicidad del sevoflurano, bien pudo haberse suprimido su uso. Saludos.
 
Comentario 2. 16 mar 2000, Matthias W. Konig MD, Department of Anesthesiology, Wake Forest University Baptist Medical Center, Winston-Salem, NC 27103, USA. Although we would probably not have chosen sevoflurane for maintenance in a patient with renal insufficiency, I think the intraoperative anesthetic
management was otherwise certainly adequate. However, I feel concerned about the preoperative management and decision making: when faced with a patient suffering from significant, acute metabolic derangements secondary to diabetic nephropathy I believe that placement of a Tenckhoff catheter under general anesthesia is not your initial treatment of choice. Rather, the patient should have been initially stabilized in an intensive care setting and veno-venous hemodialysis via a central access line should be instituted to normalise metabolic parameters for at least 12-24 hrs. Once stabilized, you may then proceed with elective - rather than emergent -Tenckhoff catheter placement with much reduced perioperative risk.
 
Si tienes un caso clínico interesante que desees compartir y ser analizado, envíalo a: higgins@anestesia.com.mx
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