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División
Caso Clínico No.2
 
Enviado por: Dr. Luis Higgins (higgins@anestesia.com.mx). Anestesiólogo, Hospital Santa Fe, Ciudad de México. Enviado el 8 de abril de 1998.
 

Femenino de 28 años de edad programada para operación cesárea por desproporción cefalopélvica, 40 semanas de gestación. Madre actualmente sana (peso aprox. de 62 kg) y sin antecedentes de importancia, a excepción de: artroscopía de rodilla derecha 2 años antes sin ninguna complicación o accidente anestésico-quirúrgico.

En quirófano, previo bloqueo peridural lumbar (BPDL), FC.80x', TA.130/80 mmHg, venopunción con catéter No.17 e hidratación con 700 ml de solución Hartmann. Se posiciona para BPDL en decúbito lateral izquierdo y antisepsia en región dorsolumbar con solución de timerosal; después de haber revisado equipo para bloqueo (agujas, catéter epidural, cargar jeringas con el anestésico, etc.), se retira el timerosal con solución alcoholada y se procede a inyectar lidocaína 1% a nivel de espacio intervertebral L2-L3, desde piel (habón) hasta ligamento amarillo con aguja No.22 rígida. Se introduce aguja de Tuohy desechable calibre 16 (tipo Perifix®) con un ángulo de 90º y se identifica el espacio peridural por medio de la pérdida de la resistencia; punción seca, blanca y fácil; se inyectan 10 ml de solución de lidocaína 2% con epinefrina sin ninguna resistencia. Se introduce a través de la aguja un catéter calibre 18G, punta cerrada, redondeada y triorificial; al salir la punta del catéter por el extremo distal de la aguja de Tuohy se advierte mucha resistencia para su libre paso, y lo mismo ocurre durante toda la trayectoria de su introducción. Inmediatamente después se retira aguja de bloqueo y catéter, para dejar éste último sólo 3 o 4 cm dentro del espacio epidural, volviéndose a observar resistencia, pero ahora a la tracción. Al realizar prueba de permeabilidad del catéter (antes de colocar a la paciente en posición decúbito dorsal) con 2 cc de solución de lidoc.2% c/e se observa que este se encuentra completamente obstruído, sin poder inyectar la solución o aspirar algún líquido, por lo que se decide retirar el catéter para su correcta colocación y permeabilidad. La sorpresa aparece cuando, a pesar de traccionar el catéter para poder retirarlo este se encuentra completamente fijo y sin poder movilizarse; se solicita a la paciente flexione más su dorso (¿pellizcamiento por apófisis espinosas?) y la resistencia para poder extraer el catéter continúa y es franca. Se decide jalar continua, suave, pero firmemente, a pesar del temor de ruptura, hasta que por fin cede y se recupera el catéter en su totalidad, pero al revisarse éste se observa la presencia inesperada de un nudo (ver fotografías más abajo) a 1 cm de distancia del extremo distal. En medio de mi asombro, y siendo necesaria la colocación de un catéter en el espacio epidural, procedí a reiniciar la técnica anestésica-regional, puncionando con la aguja de Tuohy desechable en el mismo nivel, pero en esta ocasión con una angulación de aproximadamente 60º, pudiendo introducir el catéter sin dificultad y con una óptima permeabilidad comprobada al poder inyectar la solución anestésica. Se coloca a la paciente en decúbito dorsal y se administran 5 ml más de lidocaína 2% c/e sin ningún problema. Se alcanza nivel analgésico T6 aproximadamente. A partir de este momento el acto anestésico-quirúrgico ocurre sin contratiempos. Nace un niño con puntuación de Apgar de 9 y 8 (al minuto 1 y 5, respectivamente). Al finalizar la operación cesárea se retira el catéter epidural sin resistencia alguna y se traslada a la paciente al servicio de recuperación postanestésica en donde permanece 2 horas, consciente y tranquila.

Durante la visita postanestésica en el cuarto de la paciente, 12 y 24 horas después, se encontró a la postoperada consciente, tranquila, signos vitales normales, dolor moderado en herida quirúrgica y sin ninguna anormalidad sensomotora en miembros inferiores, se le encontraba caminando en su cuarto. Al tercer día de postcesárea se le da de alta a su domicilio en excelente estado de salud.

 

Nudo en catéter epidural

Foto 1. Se observa nudo (flecha roja) a 1 cm del extremo distal del catéter(flecha azul).

Nudo en catéter epidural
  Foto 2. Acercamiento del nudo. Catéter peridural flexible de 100 cm largo, 18G de diámetro, punta roma, redondeada y cerrada, nudo exactamente a 1 cm del extremo distal (en azul). Se observa líquido hemático en la luz del nudo. Como dato curioso (¿coincidencia?), la zona del catéter que se anudó coincide con el 2º y 3er orificios distales.
Nudo en catéter epidural
Foto 3. Catéter epidural anudado (acercamiento). Se logra ver líquido hemático en la luz del nudo y uno de los orificios (2º orificio). (Fotografías 1, 2 y 3, tomadas por el Dr. Enrique Gatica Tenorio, médico intensivista del Hospital Santa Fe, Ciudad de México).
 

Buscando alguna referencia en cuanto a nudos en la literatura encontré el siguiente texto, que considero importante compartir con Uds.:

"Casi parece ridículo considerar que los catéteres epidurales puedan anudarse solos, pero, si disponen de longitud suficiente, lo pueden hacer. En la literatura existen 3 casos de catéteres con nudos, todos ellos en el canal caudal. En uno de los casos, el catéter se pudo extraer de una pieza traccionando manualmente con firmeza (Nicholson, 1965), pero en los otros dos casos se rompieron por el nudo, y la pieza distal con el nudo tuvo que ser extirpada por la insición de la membrana sacroccígea (Chun y Karp, 1966)... Estos pacientes con nudos en los catéteres tuvieron la fortuna de que el nudo no estranguló el tronco nervioso antes de que se cerrara con fuerza. La forma de prevenir los nudos consiste en no permitir que se introduzca mucha longitud del catéter en el espacio peridural". (Analgesia Epidural, Philip R. Bromage, Salvat Ed. 1984, 175-176).

 
Acta Anaesthesiol Scand 2002. May;46(5):603-6. Coiling of lumbar epidural catheters. Lim YJ, Bahk JH, Ahn WS, Lee SC. Department of Anesthesiology and Clinical Research Institute, Seoul National University Hospital, Korea. limyjin@snu.ac.kr
Background: The difficulties in threading an epidural catheter to vertebral levels remote to the puncture level have been well documented. This study was undertaken to determine the length that a single orifice epidural catheter can be threaded into the lumbar space without coiling (coiling length), and whether this is affected by the direction of the epidural needle bevel.
Methods: Forty-five young male patients scheduled for surgery under epidural analgesia were enrolled. The epidural space was identified using a midline approach at the L(2-3) or L(3-4) interspace with the loss of resistance to air technique. A 19-G single-orifice epidural catheter (Flextip Plus, Arrow International, Inc, Reading, PA, USA) was inserted through a Tuohy needle oriented either cephalad (n=20) or caudad (n=25). During insertion, the path and the position of the catheter tip was determined by fluoroscopy using iohexol dye.
Results: The median coiling length was 2.8 cm, ranging from 1.0 to 8.0 cm. Only 13% of epidural catheters could be threaded 4 cm beyond the tip of the needle without coiling. No significant difference was found in coiling length between the cephalad group (2.9 cm) and the caudad group (2.5 cm).
Conclusion: This study demonstrates that coiling length is independent of whether the bevel of the Tuohy needle is directed cephalad or caudad. We recommend that an optimal insertion depth of an end-hole single orifice catheter is 3 cm.
 
Los comentarios al caso anterior fueron los siguientes:
 
Comentario 1. 9 abril 98, Dr. Ernesto Maldonado C., Hospital C.M.Q., Celaya, Guanajuato, México. Sin duda alguna, un caso muy interesante y sobre todo oportunamente documentado mediante fotografías. Aunque se trata de una complicación rara puede dar lugar a serias complicaciones (nudo sobre una raíz o ruptura), en este caso por fortuna se resolvió exitosamente. Ricardo Sánchez y Luis Acuña a principios de los 70´s publicaron un excelente trabajo en relación a la posición del catéter en el espacio peridural llegando a la conclusión de que ésta es totalmente impredecible. Una vez más nos alerta que en nuestra práctica clínica estamos expuestos a complicaciones serias, aunque hagamos las cosas bien.
 
Comentario 2. 4 mayo 98, Dr. Luis Roberto Lazo Silva, Hosp. Gral., subzona No.2 IMSS, Cozumel, Quintana Roo, México. Hace seis años, tuve una experiencia similiar con una paciente obstétrica en trabajo de parto, a la cual le fué instalado un catéter peridural para analgesia obstétrica por un colega del turno anterior al mío, por lo que desconozco la técnica de inserción empleada, pero puedo referir que se utilizó una aguja de tuohy 16 a nivel de L2-3, habiéndose obtenido buena analgesia, pero finalmente se decidió por efectuar operación cesárea por sufrimiento fetal agudo. Previa valoración de la paciente, pude administrar transcatéter 300 mg de lidocaína 2% con epinefrina 1:200,000, obteniendo excelente anestesia quirúrgica, llevándose a cabo el procedimiento sin contratiempos, pero al momento de intentar retirar el catéter fue imposible hacerlo, por lo que con ayuda del jefe de servicio se logró su extracción sólo con tracción continua. Al obtener el catéter se pudo apreciar un doble nudo que se encontraba aproximadamente a 2-3 centímetros de la punta, en forma de moño. Considero que en el caso que refiero, la introducción exagerada del cateter fué causa precipitante de tal acontecimiento, por lo que la norma de introducir 3-4 cm el catéter debe tratar de respetarse, sin embargo, considero que es de importancia definitiva tener en cuenta el material del que estos catéteres están fabricados, ya que su resistencia puede ser determinante para su extracción por tracción, y quizás los catéteres con varias perforaciones pierdan resistencia facilitando su acodamiento y anudación al momento de la extracción.
 
Comentario 3. 15 mayo 98, Dr. Vicente Fuentes Puga, Hospital de Enfermedades Cardiovasculares y Torácicas, Monterrey, Nuevo León, México. Considero el caso muy interesante e ilustrativo. En años recientes se ha incrementado el uso de catéteres epidurales tanto para aplicación de anestesia quirúrgica, como para control del dolor postoperatorio agudo y para el manejo del dolor crónico. Por lo tanto es posible que las complicaciones por el uso de los catéteres puede incrementarse, lo cual nos obliga a ser más cuidadosos con las técnicas de anestesia regional. Este caso nos recuerda que, entre más longitud de catéter se introduzca la posibilidad de complicaciones aumenta, no sólo de anudamiento del mismo, sino también de lesionar alguna raíz nerviosa e inclusive el plexo sanguíneo que corre a ambos lados en el espacio peridural.
 
Comentario 4. 21 mayo 98, Dr. Juán Bedolla Pérez, Hosp. Gral. zona No.1, IMSS, Querétaro, Querétaro, México. Considero que este caso es muy interesante, ya nos demuestra que las complicaciones relacionadas con la introducción del catéter al espacio peridural, no son raras. En esta ocasión se tuvo la fortuna de contar con una camara que nos demostrara objetivamente la presencia del nudo en el catéter. Es un muy buen caso clínico que nos brinda la oportunidad de repasar con nuestros residentes este tipo de problemas que se nos pueden presentar, e insistirles en que el catéter no debe permancecer más de 2-3 cm dentro del espacio peridural, para minimizar el riesgo de esta complicación. Se han realizado estudios que demuestran que, cuando se introduce demasido el catéter dentro del espacio peridural, la trayectoria que sigue es impredecible, pudiendo anudarse, salir por algún agujero de conjunción y dar analgesias deficientes, etc.
 
Comentario 5. 5 jul 98, Dr. Efraín Alberto Castellanos García, Hosp. Gral. de zona No.1, Oaxaca, Oaxaca, México. Para ripley. Personalmente utilizo el paso del catéter como otra prueba de seguridad en el bloqueo, y en ocasiones introduzco mas de 20 cm, el mencionado catéter. Tomaré esto en cuenta posteriormente. Utilizo la via paramedia.
 
Comentario 6. 13 jul 98, Dr. Rodulfo Jiménez Z., Hosp. "Dr. Munoa", Cd. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México. Un caso muy interesante y, sobre todo muy demostrativo por las fotos que ejemplifican esta complicación, que cada día se ve con mayor frecuencia. En el hospital general de Tuxtla Gutiérrez escuché sobre dos casos en los cuales el catéter se anudó, en uno de ellos se rompió al intentar retirarlo y hubo necesidad de retirarlo quirúrgicamente; el otro logró salir completo sin dejar secuelas. Al estar revisando los catéteres, principalemente los Perifix®, que son de punta roma y orificios laterales, comprobé que los orificios laterales por encontrarse muy cercanos, ocasionan que el cateter en esta zona se torne mas flexible y débil, razón por la que al encontrar cierta resistencia tienen mayores posibilidades de anudarse o bien de acodarse; esto nos hace reflexionar en dos puntos esencialmente: 1) ¿será que estamos abusando con la colocación de los cateteres?, y, 2) quien describió que el catéter debe ser introducido entre 2 a 3 centímetros es porque ya pasó por estas complicaciones... Las respuestas quedan en el aire para que cada uno forme su propia opinión.
 
Comentario 7. 30 jul 98, Dr. Ricardo Soltero, Hosp. Español de Juárez, Cd. Juárez, Chihuahua, México. Esto lo leí en el Anesthesiology hace muchos años y no tengo duda de que pueda suceder. Siempre que leo literatura "gringa" me pregunto: ¿para qué introducir el catéter 4 o 5 cms. si con uno o dos bastan?. Se corre el riesgo de introducirse a un agujero de conjunción, o de perforar la duramadre. En mi práctica, lo que hago, es depositar la sustancia requerida para el bloqueo adecuado antes de introducir el catéter. El bolo de prueba creo que traduce inseguridad de estar en el espacio peridural. Después de todo llevamos a cabo los métodos que nos indican que llegamos a este espacio. Debemos recordar que esta maniobra anestésica es a ciegas y que no es pecado actuar de acuerdo a nuestra experiencia.
 
Comentario 8. 17 ago 98, Dr. Giorgio Bogetti, Hosp. UPAEP, Puebla, Puebla, México. Tuve un caso similar, sin embargo yo sí pude introducir el catéter en forma normal y aplicar dosis subsiguientes durante la cirugía, percatándome sólo al final de la misma la dificultad en el momento de retirar el catéter, aplicando más tracción puede extraerlo percatándome que se había formado un nudo en el mismo, el cual probablemente se anudó hasta que lo extraje. También fue en una cesárea.
 
Comentario 9. 25 ago 98, Dr. Eduardo Hernández Bernal, Hosp. Inst. Nac. de Neurología y Neurocirugía, Ciudad de México. Es una caso muy interesante y que al parecer por los comentarios no es tan "poco frecuente". También nos recuerda la gran complejidad de la anatomía del espacio peridural. Estudios endoscópicos en este espacio, incluso no han podido demostrar la migración del catéter peridural cuando se introduce en él. Por esto y por el hecho que es una maniobra a "ciegas", debemos tener siempre presente el conocimiento adecuado de la anatomía de la región, la tecnica de nuestro procedimiento y las posibles complicaciones de ésta.
 
Comentario 10. 27 ago 98, Dr. Luis H. Soto Toussaint, Hosp. Bernardette, Guadalajara, Jalisco, México. Estimado Dr. Higgins. Felicidades por la brillante exposición de su caso clínico, bellamente ilustrado. El espacio epidural, bien podría ser análago del espacio sideral, por las sorpresas que nos da. Mientras más lo trabajamos, más nos asombramos. Ahora sabemos de la conveniencia de no utilizar medicamentos que contienen metilparabenos, por la posible irritación tisular, etc. La gran ventaja de utilizar específicamente el Perifix®, que en lo particular, pienso es el mejor equipo de catéter epidural, en especial el equipo 431, que viene completo, con la jeringa de prueba para quienes utilizamos la pérdida de la resistencia. La ventaja de contar con una aguja de Tuohy, la cual cuente con marcas cada cm a diferencia de las reutilizables, y el saber a qué distancia de piel se encuentra el espacio epidural, el cual es muy fácil determinar, cuanto catéter estamos dejando dentro. Gracias y saludos.
 
Comentario 11. 16 feb 99, Dr. Jorge Carlos Novelo Rosado, Mérida, Yucatán, México. Definitivamente un caso interesante e ilustrativo para nuestros residentes y para nosotros mismos que nos consideramos "duchos" en nuestra especialidad. Es importante recordar la anatomía, tomar en cuenta la constitución física de nuestro paciente, ver el tanto de introducción y dirección de las agujas, sin importar la marca, y lo que es más importante, todos los catéteres que vienen con los equipos de "marca" o individuales tienen referencias que nos indican cuando debemos iniciar el retiro de nuestra aguja y hasta donde debemos introducir nuestro catéter para, de esta manera, "asegurar" un buen resultado de nuestra técnica.Y aún así estamos ejecutando un procedimiento "ciego" el cual sólo podremos estar seguros de su éxito hasta que nuestro paciente no demuestre molestia alguna al iniciarse el acto quirúrgico y/o analgésico. Felicidades Dr. Higgins.Caso bien ilustrado. Saludos
 
Si tienes un caso clínico interesante que desees compartir y ser analizado, envíalo a: higgins@anestesia.com.mx
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