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División
Caso Clínico No.5
 
Enviado por: Dr. Jorge Espinosa Contreras. Hospital General, Tepic, Nayarit, México. Enviado el día 15 de enero de 1999.

 

Envío el siguiente caso clínico ocurrido en nuestro hospital hace pocos días, para su análisis y comentario, que nos ayudan a mejorar nuestra práctica clínica. Paciente femenina de 16 años de edad, primigesta, con embarazo al decir de la hoja de envío de 30 semanas, quien el día de referencia inicio desde las 7.30 hrs con convulsiones en su domicilio (una ranchería cercana a nuestra ciudad), por lo cual los familiares la llevaron al Hospital Rural de Solidaridad, misma donde únicamente se nos reporta le aplicaron una dosis de carga de 3 a 4 gramos de sulfato de magnesio, y posteriormente 1 gramo/hora en solución glucosada y, que además tenía la TA de 150/110 mmHg, siendo tratada con triple esquema de antihipertensivos, como son nifedipina, hidralacina y captopril, sin especificar dosis durante el día de tratamiento; al no yugularse las convulsiones se le aplica diazepam, hasta dosis de 5 gramos en todo el día, según se refiere en la nota de envío. Unicamente vemos en la hoja mencionada un examen paraclínico, un EGO reportando cilindruria, albuminuria y hematuria; se envían unas cuantas líneas donde se menciona que se le practicó un ultrasonido determinando producto obitado. Al no haber médico especialista se nos envía a nuestro hospital de Tepic, Nayarit, recibiéndola inconsciente, con pobre respuesta a estímulos, pupilas midriáticas, TA de 140/100 mmHg, FC 110x' y 36 respiraciones p.m. Asimismo, la observamos deshidratada, y con rigidez muscular; se solicitan exámenes de urgencia, entre ellos Perfil Toxémico por sospecha de un Síndrome de Hellp, y se nos entregan los siguientes datos iniciales: Hb 13.5 gr/dl, Ht 37%, plaquetas 163,000; se solicita interconsulta al servicio ya que se decide interrumpir el embarazo por vía abdominal y se hace una valoración de ASA V. Para entonces ya habían transcurrido 12 horas del episodio inicial, ya que a nuestro hospital llegó a las 20 horas. Se ingresa a quirófano y se decide manejo con anestesia general, se colocan los elementos de monitorización. La TA previa a la inducción de 140/100 mmHg. con FC de 130 x', se aplican 115 mg de tiopental, pancuronio 2 mg y se intuba con tubo endotraqueal No.34 con globo, previa nebulización de lidocaína; se cuenta únicamente con fentanyl e isoflurano, se ventila manualmente, y se aplican 100 mcg de fentanyl y se inicia con 0.5% de isofluóano y oxígeno a 4 lts por minuto, todo ello previa carga rápida de liquidos con solución Hartman 1000 c.c. la que continúa en el transoperatorio; se presenta paro cardiorespiratorio el cual es irreversible a las maniobras habituales de resucitación, incluyendo por presentar periodos de fibrilación ventricular, tres descargas de desfbrilidor de 75, 100 y 150 joules, falleciendo la paciente; en el postmortem se nos entregan los siguientes resultado: DHL 1000 U.I., TGP 600 U.I.. TGO 400 U.I., bilirrubinas elevadas, EGO con albuminuria, cilindruria, nitritos positivos, y abundantes bacterias. No se practicó autopsia a peticion de los familiares. Gracias.
 
Los comentarios al caso anterior fueron los siguientes:
 

Respuesta No.1 5 mar 99, Dr. Ernesto Maldonado Carreño, Centro Médico Quirúrgico, Celaya, Guanajuato, México. En relación al caso presente me parece pertinente hacer las siguientes observaciones:

1. Se consigna que recibe 5 gramos de diazepan ¿Es decir, 500 amp. de 10 mg cada una?.
2. Creo acertado que se haya pensado en Hellp, aunque no existía cuenta baja de plaquetas.
3. Si ya estaba obitado el producto ¿cuál era la urgencia de pasarla a cirugía, sin estabilizar hemodinámicamente a la paciente, así como establecer con más veracidad el compromiso del SNC?. Desconozco si en su hospital existe Servicio de Neurología y TAC, así como Medicina Crítica.
4. Por qué usar pancuronio en presencia de taquicardia e hipertensión?
5. Si empleamos la valoración del estado físico de la ASA debemos actualizarnos de acuerdo a la última edición de la ASA Relative Value Guide. Es posible que este caso corresponda a P5 o P6. 6. ¿A los cuántos minutos de la inducción presentó el paro CR?. De acuerdo a lo señalado quiero pensar que fué casi de inmediato, pues no señalan si hubo extracción del producto, y si lo hubo ¿características del mismo (edad gestacional, tiempo de obitado, etc)?
7. Muy probablemente la paciente desarrolló un cuadro de hemorragia cerebral. Lástima que no se hizo autopsia, pero bien se pudo haber practicado una punción raquídea post-mortem.
 
Respuesta No.2 21 marzo 99, Dr. Jorge Espinosa Contreras Hosp. Gral. SSA de Tepic, Nayarit, México. RESPUESTA AL COMENTARIO DEL DR. MALDONADO: Estimado Maestro: Lei sus interesantes observaciones y consigno lo siguiente: La dosis del diazepan la consignamos tal como venía en la hoja de envío del hospital de solidaridad de donde nos llegó la paciente, la cual venía hecha con una letra peor que la de un servidor digna de utilizar la Tabla Roseta para traducirla, del documento que menciona de la ASA, si mal no recuerdo menciona las categorías que nos refiere, y dice ademas, que siguen vigentes las primeras cinco, y la sexta nos la refiere para el paciente con muerte cerebral a la cual se le tomarán órganos para transplante, lo cual pienso no es caso que nos ocupa; en cuanto a la urgencia, pienso que sí es discutible pero aún hay gineco-obstetras que piensan que extrayendo el producto la paciente mejoraría de su estado, no contamos en la noche con interconsultante de Neurología, ya que únicamante estamos los de especialidades básicas; no tenemos servicio de TAC, en el día si se requiere se les envía a un centro particular que hace un buen descuesto y no siempre funciona a las diez u once de la noche (no es disculpa); en cuanto al uso del pancuronio, únicamente cuento con dos opciones en el hospital: succinilcolina y pancuronio, y pienso que la segunda opción es mejor que la primera, ese día no llevé mi caja personal de anestesia donde cuento con varias opciones incluyendo el rocuronio, únicamente revolviendo mi casillero encontré un frasco de isoflurane que guardo como oro para cuando es necesario, lo regalo a los pacientes del hospital al igual que otros medicamentos si los tengo a la mano; sí contamos con Unidad de Cuidados Intensivos, el paro cardiorrespiratorio sucedió a los 7 minutos de iniciado el procedimiento anestésico y por ello no se realizo la intervención quirúrgica. En cuanto a los resultados inicales que son procesados por computadora, o sea de las plaquetas "normales", lo pusimos en duda como otras cosas; creo que un resultado normal entre comillas no influye en el resto del diagnóstico clínico; en cuanto a la extración del producto no se realizó por decisión del medico, y la autopsia no fue autiorizada por los familiares; pero le doy gracias por el tip de la punción lumbar para diagnosticar hemorragia cerebral, sinceramente no lo pensamos, por lo demás, gracias por sus comentarios y sus enseñanzas, y continúe contándome entre sus alumnos agradecidos.
 
Respuesta No.3 20 marzo 99, Dr. Roberto Moreno Hosp. Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela. Reciba, Dr. Espinosa mis más cordiales saludos, y mis condolencias por el lamentable desenlace del caso que nos presenta. Quiero dirigir mi comentario a algunos aspectos en particular:
1. Las pacientes eclámpticas, si bien cursan con cierta disminución del volumen intravascular, deben ser hidratadas con extrema cautela, por el riesgo de edema pulmonar asociado a hipoalbuminemia y alteración de la permeabilidad endotelial.
2. El examen neurológico en la valoración preanestésica debe descartar si la disminución del estado de conciencia es atribuíble a un estado post-ictal, medicamentoso (diazepam, fenobarbital, etc), o si se asocia a un déficit neurológico focal, como podría ser en el caso de una hemorragia intracraneana.
3. En toda paciente embarazada debe considerarse la posibilidad de una inducción de secuencia rápida, por el elevado riesgo de broncoaspiración atribuíble a los cambios fisiológicos gestacionales. Esto, además de la hipertensión y taquicardia previas a la inducción, haría del pancuronio el relajante muscular de última elección. Considero que el emplear succinilcolina o rocuronio (1.0 mg/kg) habría permitido un abordaje más rápido de la vía aérea.
4. Las maniobras de intubación pueden inducir cambios de permeabilidad en el endotelio vascular pulmonar, que en estas pacientes se encuentra previamente alterada. Por esta razón es necesario un adecuado plano anestésico para proceder a la laringoscopía. A pesar del diazepam preoperatorio (¿5 gramos?) debemos preguntarnos si 115 mg de tiopental fueron suficientes para alcanzar una profundidad que permitiera una intubación segura. Por estas razones creo que se debe considerar el diagnóstico de edema agudo de pulmón como probable causa de muerte. Es oportuno interrogar sobre el monitoreo (oximetría de pulso), el tiempo transcurrido después de la inducción y datos del examen físico (adventicios, crepitantes, secreción por el tubo endotraqueal). Por último, el embarazo no altera la impedancia torácica, por lo que no debe disminuirse la carga necesaria para tratar la fibrilación ventricular, la cual se ha establecido en 200, 300 y 360 joules de manera consecutiva.
 
Respuesta No.4 17 abril 99, Dr. Hugo F. Velasco, Hosp. "Gustavo Fricke", Viña del Mar, Chile. Saludos Dr. Jorge Espinoza. Unos comentarios: 1. Entre el pancuronio y la succinilcolina, definitivamente la succinilcolina ofrece rápido y mejor acceso a la vía aérea de la paciente embarazada y más aún con eclampsia. 2. En la reanimación cardiopulmonar de la paciente con embarazo mayor de 27 semanas que no es efectiva se recomienda la extracción pronta del feto, con lo cual mejoraría la respuesta a las maniobras. 3. Con esas cifras tensionales definitivamente una dosis un poco mayor de tiopental sería recomendable.
 
Si tienes un caso clínico interesante que desees compartir y ser analizado, envíalo a: higgins@anestesia.com.mx
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