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División
Caso Clínico No.9
 
Enviado por: Dr. Sergio Téllez Hoyos. Hosp. Angeles de Querétaro. Santiago de Querétaro, Querétaro, México. Enviado el 25 de septiembre de 1999.
 
Femenino, 21 años, 52 kg, programada para retiro de material de osteosíntesis. Valoración: antecedente de PCI con secuelas aparentes apenas perceptibles. Hace 5 años se le colocaron placas anguladas en ambas caderas por torción tibial interna bilateral por secuelas de PCI, manejada con anestesia regional, aparentemente sin complicaciones. En la actualidad no recibe tratamiento médico. Exámenes preoperatorios de rutina en límites normales. TA 110/80 mmHg, FC 78 x', R 12x', ASA I. Se le propone anestesia regional con control de dolor postoperatorio peridural. Manejo anestésico: se canaliza con Ringer lactado; medicación preanestésica IV: midazolam 5 mg, ketorolac 60 mg, metoclopramida 10 mg, ceftriaxona 1 gr. Monitorizada en quirófano con pulso-oxímetro, TA no invasiva con mediciones programadas cada 5 min, electrocardioscopio en DII: todos los parámetros normales. En decúbito lateral izquierdo, con infiltración local con lidocaína 2%, punción en L3-L4, equipo de bloqueo desechable, aguja Tuohy No.17, usando técnica de pérdida de la resistencia, encontrando espacio peridural a 3.9 cm de la piel, sin ninguna dificultad. Inyecto a través de ésta 2 cm de agua bidestilada que pasa sin problemas, previa aspiración. A través de la Tuohy introduzco aguja Whitacre No.27 hasta puncionar la duramadre, observando salida de LCR de características normales e inyecto bupivacaína pesada 12 mg. Retiro Whitacre, introduzco catéter peridural a través de la Tuohy, dejando 3-4 cm dentro en dirección cefálica. Se fija con adhesivo. Vuelve la paciente al decúbito dorsal. Aparecen efectos inmediatos de bloqueo, con nivel anestésico en T6; se coloca O2 nasal al 100%, 2 ltsx'. Estabilidad cardiovascular adecuada, SO2 98; la paciente se encuentra tranquila, cooperadora, confortable. A los 23 min de inicado el bloqueo comienza la cirugía, sin problemas. Al retirar la primera placa en la cadera derecha, la paciente refiere dolor moderado el el sitio quirúrgico. Ante la persistencia del dolor agrego por vía peridural, previa aspiración del catéter, no encontrando sangre o LCR, bupivacaína 0.25% 10 ml. A los 2-3 minutos presenta un trazo de bradicardia sinusal severa, apnea, pérdida de la conciencia y palidez, evolucionando rápidamente hasta la asistolia.
Informo al equipo quirúrgico que estamos en paro cardiorespiratorio, se inicia RCP, ventilación con mascarilla con O2 al 100% 6 lts x', masaje cardiaco externo, adrenalina 1 mg IV en 10 ml y atropina 1 mg IV en 10 ml de agua bidestilada. Al minuto se observa trazo con bradicardia sinusal  hasta de 37x' como máxima para volver rápidamente a la asistolia. Se reanuda masaje cardiaco; continúo ventilándola. Al minuto aparece ritmo sinusal de 98x', la primera TA después del paro fue de 110/60, SO2 98, coloración de tegumentos normal, automatismo respiratorio de 16x', buen llenado capilar, temperatura de 36.7. La duración del incidente no fue mayor a los 5 minutos. A los 5-6 minutos la paciente se encuentra conciente, orientada y cooperadora. No refirió dolor el resto de la cirugía. El tiempo quirúrgico fue de 1 hora 4 minutos. Al terminar el procedimiento, coloqué a la paciente en decúbito lateral para revisar el catéter, aspiré sin encontrar líquido alguno, ante la duda de lo que pasaba decidí retiralo y cambiar el plan analgésico. Pasa a recuperación en donde continúa monitorizada, O2 nasal 2 lts al 100%, SO2 98, ECG en DII con trazo normal, 102x', FR 12, TA 100/80. Se toma ECG de 12 derivaciones normal. Permanece ahí 2 hrs. Pasa a area de hospitalización. El efecto del bloqueo desapareció a las 2 hrs y 40 min aproximadamente. El manejo analgésico fue con AINES IV con buen resultado segun EVA (2-3 el primer día PO). Al día siguiente de la cirugía refiere cefalea occipital en decúbito dorsal, moderada, intermitente. No se modifica al sentarse. Posterior a su primera ingesta a las 8 hrs del PO presenta un vomito. A las 36 hrs desaparece la cefalea. A las 48 hrs se inicia la deambulación con ligeros mareos, no hay cefalea. A las 72 se da de alta con tratamiento a base de antibiótico y analgésicos. Actualmente está en rehabilitación ortopédica. Espero no haber omitido datos que pudieran se importantes para la crítica o comentarios de mi caso.
 
Los comentarios al caso anterior fueron los siguientes:
 

Comentario 1. nov 1º 99, Dr. Ernesto Maldonado Carreño, Centro Médico Quirúrgico, Celaya, Guanajuato, México. Dr. Tellez H.: La asistolia que nos refiere, parece corresponder a un caso de absorción IV (inadvertida) de bupivacaína. El tiempo trascurrido despues de la administración, así lo hace suponer. Por fortuna la duración de la misma fue de pocos minutos ya que la BPVC tiende a unirse de manera firme en el sistema de conducción cardiaca. Dentro de lo ilustrativo del caso presente es el hecho de que una aspiración negativa NO garantiza que el catéter se encuentre dentro de un vaso o incluso en el espacio subaracnoideo. Dicho de otra forma sólo la aspiración positiva es de valor. Gracias por participar.

 

Comentario 2. nov 7, 99. Dr. Francisco Riquelme-Edgar Chuquimia, Complejo hospitalario San Borja Arriarán, Santiago, Chile. Coincidimos en que hay varios puntos que no quedan claros:  1. No es posible deducir la dosis total de anestésico local utilizado. 2. ¿Qué monitoreo intraoperatorio se utilizo? (ya que  la hipoxemia fue detectada, al parecer, en forma tardía y por cianosis), en el contexto del riesgo de hipoxia en las mujeres embarazdas. 3. El volumen y la solución de test dosis a nuestro juicio no es el adecuado, así como el tiempo de latencia que se esperó para considerar negativa la dosis de prueba. 4. La hipotensión arterial, el ascenso rápido hasta T1 con poco o ningún efecto analgésico, el poco tiempo esperado para el efecto de bupivacaína; todas estas características, aunque no  hay más datos para establecer con certeza el diagnóstico  hablarían más bien de un bloqueo subdural inadvertido. 5. No insistiría mucho en algún efecto producido por nalbufina en cuanto a depresion respiratoria por ser agonista-antagonista, pero tampoco descarto el efecto aditivo por algo de sedación que pueda producir. 6. No consideramos una intoxicación por bupivacaína pues el margen  de toxicidad es mayor, no hablan de signos del sistema nervioso central, ni a la presencia de aritmias venticulares malignas que puedan llevar la sospecha de intoxicacion por bupivacaína, la falta de respuesta a los agentes simpaticomiméticos que se observó no demuestra mas que lo esperado en casos de hipoxia prolongada y acidosis metabólica establecida que hablan de un evento hipóxico mantenido en el tiempo. 7. Personalmente consideramos que la lidocaína al 1.5% más opioides + epinefrina al 1/200,000 en un volumen promedio de 18 a 22 ml es una masa y volumen adecuado para lograr un nivel sensitivo T4, y bloqueo motor adecuado para realizar una operación cesárea, ésto por el tiempo que requiere la cirugía, recuperación motora más rápida, y finalmente si estamos ocupando lidocaína 2% no veo la razón para cambiar de anestésico por otro de una latencia y acción más prolongada y poco bloqueo motor, si estamos ocupando un  catéter epidural  nos da seguridad de ocuparlo con el mismo fármaco de inicio o cambiarlo por otro de latencia y acción más corta como la cloroprocaína. Finalmente pensamos que no se debe descartar la posibilidad de una embolia de líquido amniótico. Lamentamos el resultado en esta paciente, pero son situaciones que no son ajenas a nuestra especialidad.

 

Comentario 3.  nov 12, 1999,Braulio Arteaga, Hosp. Universitario "Ruiz Páez", Bolivar, Venezuela.
Esta paciente ASA II tiene antecedentes de anestesia regional sin complicaciones y me da curiosidad por saber qué tipo de anestésico local utilizaron en esa oportunidad. El Dr. Téllez refiere que la paciente presentó bloqueo inmediato después de habérsele administrado la bupivacaína, generalmente ese bloqueo empieza a los 3 o 4 minutos después de la administracion, y llega a bloqueo completo a los 15 minutos. Algo que no está claro es el tiempo que llevaba la anestesia cuando la paciente refirió dolor. La bupivacaína nos asegura por lo menos de 3  a 4 horas de bloqueo. Por lo tanto, una dosis adicional peridural en menos de ese tiempo es algo fuera de lo común, más aún cuando el bloqueo fue comprobado a nivel de T6. Habría que preguntarse si ese medicamento no fue expuesto a cambios de temperatura que alteraran su actividad. Luego de la administración en sitio peridural, a los 2-3 minutos la paciente presenta asistolia, que posteriormente es exitosa a la RCP. Me parece que estamos ante un caso de asistolia repentina (descrita por Caplan y col en 1988) que se piensa es ocasionada por la pérdida de la inervacion simpática bajo la presencia continua de la actividad parasimpática a nivel del nodo senoauricular. Todo esto puede ocurrir en un bloqueo subdural. Mucho más cuando está demostrado que la bupivacaína inhibe la actividad nerviosa simpática cardiaca cuando pasa al torrente sanguineo, y en este caso es posible que inadvertidamente la bupivacaína haya pasado intravascularmente cuando se administró en el espacio peridural. Respecto a la cefalea postoperatoria que presentó la paciente, es postpunción, aunque se haya utilizado una aguja Whitacre número 27, que es la menos traumática para la duramadre.

 
Comentario 4. Nov 11, 99, Dr. Jorge C. Villanueva Frías, Hosp. General San Juan del Río, SAn Juan del Río, Querétaro, México. El bloqueo subaracnoideo produce bloqueo simpático dos segmentos arriba del bloqueo sensitivo; en el caso clínico comentado por el Dr. Téllez, solamente se registró en una ocasión el nivel del bloqueo sensitivo, que llegó hasta T6. Normalmente el control simpático del corazón está dado por los segmentos T2-T3-T4, es decir que el bloqueo aplicado en este caso debió producir un bloqueo simpático a nivel de T4. En la mayoría de los bloqueos subaracnoideos es probable que el bloqueo sensitivo registrado inicialmente puede variar 1 o 2 segmentos más, por lo que si éste fue el caso, es probable que el bloqueo simpático llegara hasta T2-T3, inhibiendo parcial o totalmente el control simpático del corazón, por lo que cualquier estímulo (cambio de posición, administración brusca al espacio epidural, administración de anestésicos locales a la circulación general, etc.) puede convertirse en un estímulo vagotónico intenso y llevar, en consecuencia, a una bradicardia severa.
 
Comentario 5. Nov 13, 99, Dra. Cristina Ramírez Reyes, Hosp. Gral. Zona No.3, IMSS, Cancún, Quintana Roo, México. Se ha demostrado que en los bloqueos mixtos (espinal y epidural) la dosis administrada en el espacio peridural produce un bloqueo más alto de los dermatomas, esto debido al efecto subaracnoideo de la droga. Yo pienso que esta paciente presentó con la administración de la dosis peridural un bloqueo alto que la llevó a la bradicardia y al paro cardiorespiratorio. La cardiotoxicidad producida por la bupivacaína es de difícil manejo y casi siempre fatal. Esta paciente respondió rápidamente a las maniobras de resucitación. Referencia: Leighton BL, Arkoosh VA. The dermatomal spread of epidural bupivacaine with and without prior intrathecal sufentanil. Anesth Analg 1996;83:526-9.
 
Comentario 6. Nov 19, 99, Dr. Héctor Jesús Romano González, Hosp. CCA, Monclova, Coahuila, México. Sin duda este caso refleja lo que para muchos es sumamente raro, "el efecto de válvula unidireccional", que se puede presentar con tejido del trayecto de la punción (piel, grasa, tejido ligamentario, incluso tejido vascular, etc.), que durante la colocación del catéter epidural pueden alojarse en la luz del mismo, propiciando este efecto, que al parecer coincide con las maniobras del Dr. Téllez, ocasionando de esta manera inyección inadvertida del anestésico en el torrente circulatorio. Gracias.
 
Comentario 7. Nov 27, 99, Dr. Gustavo Quiroga Martínez, Hosp. Clínica Médica Universidad, Santiago de Querétaro, Querétaro, México. Yo creo que en este caso influyó mucho el grosor de la aguja que se utilizó primero para el bloqueo subaracnoideo para que las manifestaciones por absorción de bupivacaína no fueran más severas, sin embargo la paciente cuando sintió dolor, yo creo que el anestésico de elección en ese momento era la lidocaína, ya que tiene un inicio de acción más rápido que la bupivacaína.
 
Comentario 8. 30 de nov, 99, Dr. José Flores Valenzuela, Hosp. "Sta. María Inmaculada", SAyula, Jalisco, México. El evento de asistolia parece deberse a una administración IV inadvertida de bupivacaína. Lo que es importante comentar es que por ningún motivo debemos confiar en la aspiración negativa de sangre, para considerar la posibilidad de que el catéter se encuentra en un vaso sanguíneo; si se administra la dosis de anestésico con epinefrina en volumen de 3-5 ml y bajo monitorización, los cambios en la FC y la presión arterial nos advierten de esta posibilidad.
 
Comentario 9. 1º dic 99, Dr. Rubén Herrera, Maternidad del Este, Valencia, Venezuela. Dentro de las posibilidades que hayan desencadenado este cuadro de compromiso hemodinámico importante, refractario al tratamiento instaurado, es muy importante tomar en consideración la posibilidad de un embolismo aéreo de partida uterina, que ha sido reportado en aquellos pacientes que son colocados en posición que crea un gradiente venoso negativo utero-cárdiaco o en aquella situación en la cual el utero es extraído de la cavidad abdominal para su revisión y limpieza. Por la descripción clínica del caso, me inclino a pensar en esta posibilidad como la causa desencadenante del cuadro. No se menciona el monitoreo del C02 espirado. Gracias.
 
Comentario 10. 3 dic 99, Dr. José Luis Montiel M. Hosp. Gral. Reg. No.1, IMSS, Santiago de Querétaro, Querétaro, México. En primerísimo lugar considero que, en pacientes jóvenes el bloqueo subaracnoideo debería dejarse para situaciones en las que en realidad está totalmente indicado, es decir, cuando la paciente tiene antecedente de múltiples bloqueos peridurales, cuando ha sido sometida a cirugías de columna en las que todavía el abordaje pudiera ser satisfactorio, etc. Con respecto a la situación que pasó con la paciente del Dr. Téllez, estoy muy de acuerdo con algunos colegas que ya han comentado desde el punto de vista de un  bloqueo simpático, por el nivel de altura alcanzado por el bloqueo, primero subaracnoideo y posteriormente peridural, con una segura absorción hacia el espacio subaracnoideo (aunque se utilzó aguja de pequeño calibre), dado el tiempo de aparición de la signología y sintomatología, me atrevo a asegurar. Creo que debemos recordar que posterior a la aplicación de la dósis completa tanto en un BSA como peridural, la presencia de hipotensión y bradicardia progresivas. Debemos pensar con toda seguridad que el sisitema simpático está bloqueado con la consecuente hiperactividad del parasímpático, y si esto no se corrige rápidamente con un simpáticomimético, como la atropina cuya indicación  actual está quedando para estos casos, así como otras medidas, estaremos ante el peligro inminente de parocardíaco. Con respecto a la absorción vascular, creo que no es el caso, pues debería haber signos y síntomas del SNC, y como la bupivacaína tiene el 96 a 97% de fijación a proteínas lo que la hace muy cardiotóxica, haciendo muy difícil  sacar a un paciente de un paro cardiaco, pues la respuesta a las drogas parecen no presentarse, pero no es que no exista esa respuesta sino que la causa continúa ahí (bupivacaína liberándose muy lentamente ), y en la mayoría de los casos en quienes existió absorción vascular de bupivacaína los pacientes se han perdido. En su caso afortunadamente no pasó esto y sacó a su paciente adelante.
Felicidades Dr. Tellez.
 
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