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La Mascarilla Laríngea Flexible y Fastrach (Chatting)
Sesión llevada a cabo el día 5 de marzo de 1999
Ponente: Dr. Giorgio Bogetti 
Hosp. UPAEP.

Cd. Puebla, Puebla, México.
Mascarillas Laríngeas
VenezuelaDr. Mauricio Pérez (Ven): Si la mascarilla larínges (ML) se usa en situaciones de intubación difícil, ¿por que se dice que se necesita entrenamiento para su uso?.

MéxicoDr. Bogetti (Mex): El entrenamiento realmente es muy básico, yo creo que el mejor entrenamiento es comenzar a usarla lo más pronto posible.

VenezuelaDr. Gustavo Pinto (Ven): En su experiencia Dr. Bogetti, mas o menos en tiempo, ¿qué procedimientos podríamos hacer con la mascarilla tipo  LMA-fastrach?

Fastrach
MéxicoDr. Bogetti (Mx): La  LMA-fastrach es básicamente para rescate e intubación difícil. Diseñada específicamente para el control de la vía aérea difícil. Este tipo de mascarilla ( imagen arriba) puede ser utilizado como un medio de intubación  utilizando un tubo endotraqueal específicamente diseñado para la mascarilla fastrach. Esta mascarilla laríngea LMA-Fastrach consiste en un tubo metálico curvo anatómicamente diseñado, en su extremo tiene una mascarilla laríngea, la cual tiene una "lengüeta" móvil que se levanta y desplaza la epiglotis, dejando expuesto el orificio glótico facilitando así la introducción del tubo endotraqueal.

VenezuelaDr. Gustavo Pinto (Ven): Entiendo ¿pero tiene la posibilidad de insertar el tubo orotraqueal (OT) y retirar la LMA-Fastrach?

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Efectivamente, esa es la idea. Este tipo de mascarilla puede ser utilizada para controlar la vía aérea difícil, mantenerla permeable y poder ventilar al paciente. Y, como decía anteriormente, está diseñada para poder intubar la tráquea a través del tubo metálico.

MéxicoDr. Emérico De La Paz (Mx): ¿Qué tiempo estima Ud. para contraindicar su uso?, o, de otra forma ¿es una contraindicación relativa si esperamos una cirugía larga?, ¿cuál sería el tiempo?.

MéxicoDr. Noé Méndez (Mx): ¿Se podría utilizar la LMA-Fastrach o LMA-Clásica por más de 6 hrs?.

MéxicoDr. Bogetti (Mx): El principal inconveniente de la fast-track y la LMA-clásica (MLC) es que no deben dejarse demasiado tiempo in situ, por la presión que puede generar en ciertos puntos de la faringe. En mi experiencia he tenido cirugías de hasta 6 horas con MLC sin complicaciones, utilizando ventilación mecánica o espontánea.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): Yo he usado la MLC hasta por tres horas en adultos, específicamente en colecistectomías y apendicectomías. Y tengo bastante experiencia en procedimientos cortos como: curetajes uterinos, conizaciones cervicales, electrofulguración de papilomas vulvares, reducción cerrada de luxación de miembro pélvico o torácico, etc.

MéxicoDr. Emérico De La Paz (Mx): ¿Alguna complicación traumática en su experiencia?

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Dr. Emérico, laringoespasmo en una ocasión y varios casos de dolor faríngeo posterior a su aplicación. Realmente nada grave.

MéxicoDr. Emérico De La Paz (Mx): ¿Dichas complicaciones son prevenibles?.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): Dr. Bogetti, ¿qué presión positiva inspiratoria máxima se puede aplicar durante la ventilación mecánica o manual con el uso de MLC sin que aparezca fuga de gas por los bordes de la ML?.

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Uno de los aspectos más importantes es la fijación adecuada para evitar que se desplace en la faringe. Es conveniente usar volúmenes bajos y frecuencias ventilatorias altas para evitar fugas. En general he mantenido presiones por debajo de 30 cm de agua en ventilación mecánica. Siempre que lo he hecho he utilizado capnografía para estar seguro que el paciente se encuentra bien ventilado.

MéxicoDr. Leonel Canto (Mx): Muchos anestesiólogos utilizan la MLC en forma rutinaria para evitar la intubacion OT ¿es esto correcto? y ¿cuáles son las indicaciones precisas del empleo de la MLC?.

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Dr. Canto, una de las principales precauciones es evitar el desplazamiento de la ML, además no se recomienda su uso en cirugías en decúbito lateral o decúbito supino.

MéxicoDr. Emérico De La Paz (Mx): Efectivamente, podemos caer en abuso del uso de la MLC, yo estoy usándola cada vez más.

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Dr. Emérico, creo que si tenemos buenos sistemas de monitorización no caeremos en el abuso.

VenezuelaDr. Mauricio Pérez (Ven): ¿En qué situaciones no debe usarse la MLC?.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): Entre las principales desventajas de la ML están: peligro de broncoaspiración del contenido gástrico en presencia de estómago lleno, y más dificultad para ventilar si existe alguna forma de espasmo respiratorio.

Puerto RicoDr. Iván López (Pto. Rico): Una buena indicación del uso de la MLC es en pacientes asmáticos, para evitar broncoespasmo, siempre y cuando mantengamos al paciente bien dormido, y así evitamos irritación de la vía aérea.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): La ML, ya sea clásica o fastrach, tienen tantas ventajas como la intubación OT, pero una muy importante es la mínima estimulación y reflejos autonómicos menores. El uso de la MLC implica menor resistencia a la ventilación que con la orotraqueal. La MLC o LMA-Fastrach es un buen sustituto de la intubación OT cuando ésta última es muy difícil o imposible. He usado la MLC en dos intubaciones OT fallidas, una para apendicectomía y otra para colecistectomía abierta.

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Dr. Higgins, La ML 3 y 4 permiten el paso de un tubo OT 6.0, la 5 un tubo 7.5.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): Dr. Bogetti, esto último que ha comentado es muy importante y de mucha utilidad ¿Ud. lo ha hecho así?.

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Es importante lubricar el tubo OT antes de pasarlo a través del tubo de la MLC o LMA-Fastrach y rotarlo para pasar a través de las barras de la convexidad de la ML, y, en general el control de la vía aerea que he tenido ha sido tan bueno que no he necesitado hacerlo.

VenezuelaDr. Mauricio Pérez (Ven): ¿Han fabricado máscaras laríngeas en México?.

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Dr. Pérez, creo que todas las ML se fabrican en el extranjero. Actualmente también las hay desechables (LMA-Unique, mascarillas laríngeas desechables, hechas de PVC, estériles y listas para su uso).

VenezuelaDr. Mauricio Pérez (Ven): ¿Que tal su uso en pediatría?

MéxicoDr. Leonel Canto (Mx): En la paciente obstétrica cuando se utiliza la MLC no se puede asegurar al cien por ciento que no habrá paso de contenido gástrico al árbol bronquial, ¿cuál es su experiencia al respecto?.

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Siempre existe el temor de aspiración en estos casos, sin embargo la literatura no muestra diferencias en cuanto a broncoaspiación con la MLC y el tubo endotraqueal.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): En caso de usarla en operación cesárea con analgesia epidural incompleta, induzco con 100 mg de propofol + 25 mg de ketamina (optativo) + 10 mg de atracurio, siempre con éxito y con calificaciones de APGAR de 8 o mayor. Dr. Bogetti, a partir de los 25 cm de H2O de presión positiva inspiratoria empiezo a tener fuga de gas ¿cuál es mi error?.

MéxicoDr. Enrique Mancha (Mx): Empleando relajantes musculares creo que se eliminan los reflejos deglutorios de la ketamina, sin embargo si podemos ahorrarnos el empleo de dichos relajantes no despolarizantes antes de asegurar la vía aérea es mucho mejor. Dr. Higgins, creo que una buena profundidad anestésica es más que suficiente para evitar el uso de succinilcolina.

MéxicoDr. Bogetti (Mx): He utilizado mivacurio, atracurio o rocuronio, ya casi no uso el suxamentonio. Las dosis son las requeridas para la intubación OT.

MéxicoDr. Emérico De La Paz (Mx): En posición de Trendelenburg y en cirugía laparoscópica fuga a menor presión positiva inspiratoria.

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Generalmente es difícil mantener un sello adecuado cuando la distensibilidad pulmonar es baja, o bien hay resistencia alta en la vía aérea.

VenezuelaDr. Gustavo Pinto (Ven): Recientemente tuve un caso de un paciente con artrosis severa de columna cervical (mentón casi pegado al torax) más limitada apertura bucal. Se intentó intubación nasotraqueal a ciegas, sin éxito. ¿Piensan que hubiese estado bien indicada la MLC o la LMA-Fastrach?. El caso se resolvió con intubación retrógrada con paciente despierto.

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Dr. Pinto, una de las características necesarias para una introducción sin problemas de la MLC es que el paciente pueda lograr hiperextensión cervical. En el paciente con cuello inmóvil y anteroflexionado es más fácil la colocación de la mascarilla laríngea tipo LMA-Fastrach, definitivamente.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): Pienso que el uso de la MLC hubiera sido muy buena alternativa en este paciente con artrosis severa de columna cervical. Yo no tengo experiencia con la ML tipo Fastrach. También he tenido dos casos de retrognatia severa y ventilados muy bien con ML. ¿Qué hay acerca de la herniación de la ML dentro de laringe? ¿es cierto eso?.

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Desconozco y tampoco he visto tales herniaciones, lo que sí he visto son desplazamientos anormales de la MLC en faringe.

GuatemalaDr. Enrique Alvarado (Guate): ¿Cuántos tipos de máscaras hay y qué tan efectivo es su uso en traumatismo facial y en pacientes con estómago lleno?.

Puerto RicoDr. Iván López (Pto. Rico): El uso de la ML está contraindicado en estómago lleno y en pacientes quienes están en riesgo de broncoaspiración.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): ¿Alguien de los presentes en esta sesión ha tenido algún caso de broncoaspiración por uso de ML?

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Dr. Higgins, como mencioné, tuve un caso de laringoespasmo, el cual manejé relajando a la paciente y cambiando la técnica a intubación OT normal.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): ¿Laringoespasmo por estímulo de la ML?.

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Generalmente, los laringoespasmos se presentan por un plano de sedación o anestésico inadecuados en el momento de su inserción. Se ha visto que la mayoría de los episodios de broncoaspiración se presentan por la presencia de hipo o dificultades en el momento de la manipulación de la vía aérea.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): Totalmente de acuerdo, la correcta sedación o inducción para la colocación de la MLC es de importancia vital. En niños la sedación para tolerar la colocación de la MLC es muy importante, pues si no hay plano de sedación suficiente pueden toser, hipar, regurgitar, vomitar, broncoaspirar, laringoespasmo, etc.

MéxicoEnrique Mancha (Mx): De acuerdo con el Dr. Higgins. No es recomendable tampoco tratar de aplicar una ML en niños si no se ha tenido experiencia en adultos.

MéxicoDr. Andrés de la Rosa (Mx): En niños la inducción la realizamos con halogenado y ventilación espontánea, posteriormente es fácil colocar la ML.

Puerto RicoDr. Iván López (Pto. Rico): Para evitar el laringoespasmo se debe colocar la ML estando el paciente bien dormido y preferiblemente relajado.

MéxicoDr. Enrique Mancha (Mx): Dr. Higgins, El Dr. Brain ha comentado que la broncoaspiración sucede por una mala indicación o un tamaño inadecuado.

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Una de las ventajas de la ML es que permite la ventilación espontánea, por lo tanto yo siempre intento colocarla primero sin el uso de miorrelajantes.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): Hay un estudio (Rev. Mex. Anest 1998;21:231-236) donde se menciona el uso de MLC en cirugías nasales con anestesia local + sedación, ¿que opinan Uds.?

MéxicoDr. Bogetti (Mx): No tengo experiencia en el uso de la ML en cirugía de nariz y cavidad oral. No creo que sea muy segura en estos casos.

MéxicoDr. Enrique Mancha (Mx): El empleo de MLC en cirugía nasal es excelente, sobre todo con la variedad de ML flexible. Dr. Bogetti, creo que es más difícil que se mueva una ML que una estándar, me gustaría conocer su opinion.

MéxicoDr. Bogetti (Mx): Generalmente uso algún dispositivo como "férula", para mantener la ML en posición, puede ser una jeringa de plástico sujetada con cinta adhesiva.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): ¿Y la sangre y secreciones que se acumulan en cavidad oral en cirugía de nariz y cavidad oral? ¿qué opinan?.

MéxicoDr. Enrique Mancha (Mx): Dr. Higgins, la ML siendo del tamaño adecuado no permite el paso de las secreciones de vías aéreas superiores a las inferiores, tenemos cierta experiencia en estos casos y difícilmente vemos este dato.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): Dr. Mancha, la ML es fabulosa, yo la manejo mucho, pero sin embargo tengo más desconfianza en su manejo en caso de que se mueva en cirugía de otorrinolaringología que el manejo de una sonda OT. ¿Creen Uds. que sea conveniente el uso de ML en cirugía laparoscópica, yo pienso que no, y ustedes?

MéxicoDr. Enrique Mancha (Mx): El empleo de ML en cirugía laparoscópica es muy controversial, yo creo que en casos de intubación fallida, en estos casos lo mejor es llevar a cabo la intubación endotraqueal con LMA-fastrach, es en este tipo de casos donde es espectacular.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): Dr. Emérico de la Paz, ¿qué presiones inspiratorias positivas maneja con MLC para cirugía laparoscópica y con qué presiones intraperitoneales de CO2?.

MéxicoDr. Miguel Díaz (Mx): Yo llevo poco tiempo usándola y con buenos resultados, pero aún dudo mucho, sobre todo en pacientes ancianos o de mayor edad con problemas pulmonares.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): En ancianos la ML es conveniente pues es menos reflexógena que la sonda OT, claro está que en los casos indicados.

MéxicoDr. Emérico de la Paz (Mx): Dr. Miguel Díaz, las neumopatías son contraindicaciones relativas, la ML es buena para los pacientes en quienes se instaurará ventilación espontánea.

EcuadorDr. Julio Campozano (Ecu): ¿Alguien conoce un método sencillo para la intubación endotraqueal con el uso de la ML?.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): Dr. Campozano, como mencionaba el Dr. Bogetti anteriormente, la MLC No. 3 y 4 permiten el paso de un tubo OT 6.0, y la ML NO. 5 un tubo 7.5. O también se puede llevar a cabo la intubación a través de una mascarilla laríngea tipo LMA-Fastrach.

MéxicoDr. Miguel Díaz (Mx): En aquellos pacientes bajo colecistectomía laparoscópica en quienes se tiene que aplicar ventilación controlada, entonces ¿es o no conveniente el uso de ML?.

EcuadorDr. Julio Campozano (Ecu): Dr. Miguel Díaz, yo pienso que ese tipo de cirugía es una contraindicación para el uso de ML.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): En cirugías laparoscópicas la ventilación debe ser controlada/mecánica, ya que el paciente debe tener una excelente relajación muscular.

MéxicoDr. Miguel Díaz (Mx): Pues aquí unos colegas empezaron a usarla en colecistectomías laparoscópicas y eso viene a colación debido a que un grupo de médicos norteamericanos de la ciudad de Phoenix, Arizona la promovieron realizando un taller, diciendo que tenían buenos resultados ¿qué experiencia tienen ustedes en ello?.

MéxicoDr. Enrique Mancha (Mx): Dr. Miguel Díaz, la diferencia entre MLC y LMA-fastrach es el diseño e indicaciones. Cuando tú empleas la fast-track es porque tuviste una intubación fallida y se requiere exclusivamente intubacion OT para dicho tipo de cirugía, además fastrach es una férula para intubar, más no para administrar ventilación pulmonar durante todo el procedimiento quirúrgico al paciente.

EcuadorDr. Julio Campozano (Ecu): Yo no tengo ninguna experiencia en el uso de ML para cirugía laparoscópica.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): Yo tampoco, definitivamente prefiero usar el tubo endotraqueal en este tipo de procedimientos. Algunas veces se alcanzan presiones inspiratorias positivas de hasta 30 cm de H2O (inclusive más) en cirugía laparoscópica y se podría presentar fuga de los gases por los bordes de la MLC, o ¿me equivoco?.

MéxicoDr. Emérico de la Paz (Mx): Efectivamente Dr. Higgins. Yo tengo experiencia en laparoscopía ginecológica, no en colecistectomías.

MéxicoDr. Miguel Díaz (Mx): Necesito orientación, si yo quiero adquirir la fastrach, ¿qué numero recomiendan? ya que es demasiado cara para poderla usar con la frecuencia que la MLC.

MéxicoDr. Emérico de la Paz (Mx): Tamaño 3, niños por arriba de 30 kg y adulto pequeño; tamaño 4, adulto normal; y, tamaño 5, adulto grande o corpulento.

MéxicoDr. Enrique Mancha (Mx): Dr. Miguel Díaz, la fastrach se encuentra disponible en los numeros 3, 4 y 5; no hay todavía números más pequeños. El Dr. Brain se encuentra estudiando esta posibilidad.

MéxicoDr. Miguel Díaz (Mx): Me doy cuenta que el Dr. Enrique Mancha promueve mucho la fastrach, ¿tiene mucha experiencia en el uso de ella?.

MéxicoDr. Emérico de la Paz (Mx): Muy probablemente el Dr. Enrique Mancha sea el anestesiólogo que más la usa en la ciudad de Monterrey, Nuevo León, México.

MéxicoDr. Andrés de la Rosa (Mx): En niños la utilizamos para las broncoscopía flexible con buen resultado.

MéxicoDr. Miguel Díaz (Mx): He utilizado la MLC en salpingoclasia, en septumplastía, en extirpación de fibroadenoma mamario y, sólo una vez, en apendicectomía.

MéxicoDr. Andrés de la Rosa (Mx): Otro uso de la MLC es en la conducción de sedación en bloqueos caudales.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): Dr. Andrés de la Rosa, ¿el niño con ventilación espontánea tolera bien la ML? ¿no es muy reflexógena?.

EcuadorDr. Julio Campozano (Ecu): ¿Alguien ha usado la ML para intubación difícil?.

VenezuelaPascual Pascarella (Ven): ¿Cuál es el precio de la mascarilla laríngea tipo Fastrach?.

MéxicoDr. Miguel Díaz (Mx): En la ciudad de México la MLC cuesta alrededor de unos 250-300 dólares y en Phoenix, Arizona, USA, unos 250. La LMA-fastrach vale en USA 550 dólares, y en México unos 600-700 dólares, con todo e impuesto.

MéxicoDr. Miguel Díaz (Mx): En hemorroidectomías donde la posición del paciente es en decúbito ventral ¿alguien de Uds. ha tenido experiencia en el uso de ML en esta posición?.

MéxicoDr. Enrique Mancha (Mx): Tuve un caso donde empleamos la MLC  en decúbito ventral y sin problemas, incluso para su inserción, se trató de un bloqueo epidural parcialmente fallido y con la paciente volteada cara abajo.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): Qué opinan de la lubricación de la ML, ¿es mejor con lubricante sin lidocaína o con lidocaína? Yo uso sin lidocaína ¿que piensan? ¿es indiferente?. Uso lubricante tipo KY o gel inerte sin anestésico, aunque no niego que, en pocas ocasiones he usado la que contiene lidocaína.

EcuadorDr. Julio Campozano (Ecu): Quienes venden la ML dicen que no debe usarse lidocaína para lubricar las ML. En las instrucciones se lee que no debe usarse lidocaína. Cuando yo las compré me venían acompañadas de un video donde se muestra no usar lidocaína, sólo KY. La lidocaína daña, con el paso del tiempo, el material de la ML. El gel inerte tipo KY es el indicado para lubricar la ML.

MéxicoDr. Enrique Mancha (Mx): El Dr. Brain dice lo mismo; sin embargo nosotros rutinariamente empleamos lidocaína en nebulizador sin problemas.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): ¿En ambas caras de la ML, o solo en la interior?.

MéxicoDr. Enrique Mancha (Mx): Lubricación en ambas caras.

MéxicoDr. Luis Higgins (Mx): La literatura menciona que no debe utilizarse en la cara laríngea gel o algún otro material ¿Ud. qué opina?.

MéxicoDr. Emérico de la Paz (Mx): En el protocolo de la Universidad de Toronto el Dr. Doyle usa jalea con lidocaína al 2%. Se encuentra en: http://auryn.rose.utoronto.ca/ehaccm/eha0110.htm

MéxicoDr. Enrique Mancha (Mx): No se recomienda el uso de jalea para lubricar la ML, por las partículas que en un momento pudieran irse a la tráquea al secarse el gel.

Mascarillas Laríngeas (tipos)
Clásica
Fastrach
Flexible
Desechable
Mascarilla Laríngea Clásica
Mascvarilla Laríngea Fastrach
Mascarilla Laríngea Flexible
Mascarilla Laríngea Desechable
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Algunas referencias útiles sobre mascarilla laríngea
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