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Anestesia en Cirugía de Corta Estancia (chatting)
Sesión llevada a cabo el día 21 de mayo de 1999.
Ponente: Dr. Luis Héctor Soto Toussaint 
Hosp. Bernardette.

Cd. Guadalajara, Jalisco, México.
Dr. Luis Higgins (mex): ¿Qué es la Anestesia en Cirugía Ambulatoria?

Dr. Luis Soto (mx): Es un término tan amplio, que se ha dicho medio irónicamente, y con cierta verdad, que quizá sea mejor hablar de "Corta Estancia", ya que el hecho de hablar de "Ambulatoria", nos da la idea de que se realiza en forma móvil. El inicio de este concepto data de los años 60's en Phoenix, Arizona, USA. ¿Se imagina, como en medio de la musica de los Beatles y del símbolo de amor y paz, surgían los Surgicenter?. Fue en el Hospital "1 de Octubre" del ISSSTE, en donde se inició este tipo de anestesia.

Dr. Luis Higgins (mx): ¿Qué porcentaje de las cirugías que se llevan a cabo en México corresponden a cirugías de corta estancia (CCE)?

Dr. Luis Soto (mx): Probablemente un 70%. Las estadísticas en México sobre anestesia en CCE son muy pobres, pero definitivamente va en aumento.

Dr. Luis Higgins (mx): ¿Se necesita algún tipo de instalación especializado?

Dr. Luis Soto (mx): Si se desea hacer correctamente, sí; pero creo que, con adaptar los correctos métodos anestésicos en pacientes bien seleccionados, en cualquier sitio bien adaptado se puede realizar. El problema radica en que muchas veces nosotros los anestesiólogos no seleccionamos a los pacientes.

Dr. Luis Higgins (mx): ¿Qué opina Ud. en cuanto a que se menciona que el paciente de CCE no es un enfermo?

Dr. Luis Soto (mx): Dr. Higgins, tiene Ud. razón, si partimos desde el punto de vista que la CCE es sinónimo de cirugía no urgente, ya que es cirugía electiva, programada. Si consideramos a una paciente para instrumentación de cavidad uterina, el legrado no es cirugía electiva, pero entra dentro de los parámetros de aceptación; es decir, aquellos pacientes en los que no se espera tengan una gran pérdida hemática, intenso dolor postoperatorio, e invasión hemodinámica.

Dr. Luis Higgins (mx): ¿Qué clasificacion ASA deben tener los pacientes que estarán bajo CCE?

Dr. Luis Soto (mx): ASA 1 y 2, pero se pueden admitir con clasificación 3, siempre y cuando estén estables de la patología que presenten. Quiero pensar en un paciente anginoso, estable, que está bajo cistoscopía.

Dr. Enrique Hernández (mx): ¿Es candidato a anestesia en CCE un paciente que en los últimos ocho días presentó un cuadro de rinofaringitis viral?

Dr. Luis Soto (mx): Dr. Hernández, si en el momento de ingreso del paciente, ya no presenta sintomatología, y la técnica anestésica que usted planea, es una técnica regional, no hay problema.

Dr. Luis Higgins (mx): ¿Los estudios preoperatorios, como la historia clínica, exploración física, estudios de gabinete y de laboratorio, etc. ¿son los mismos que se solicitan para un enfermo que será intervenido quirúrgicamente y se espera tenga varios días de internamiento hospitalario pre y/o postoperatorio?.

Dr. Luis Soto (mx): La corriente actual, marca que se solicitarán los exámenes que el paciente necesite según su padecimiento, esto es, en el interrogatorio previo, tendremos que saber si hay patología cardiorrespiratoria, metabólica, etc. y, en este caso, sí se le solicitarán los exámenes pertinentes.

Dr. Enrique Hernández (mx): ¿Qué tipo de analgésico recomienda Ud. para postquirúrgico adenoamigdalectomía en niños?

Dr. Luis Soto (mx): Acetoaminofén 10-15 mg/kg, o ketorolaco 1 mg/kg, éste último, máximo hasta 30 mg.

Dr. Eduardo Hernández (mx): ¿Qué opinión tienen acerca del metamizol endovenoso? y ¿el ketorolaco no da alteraciones en las pruebas de coagulación?

Dr. Luis Soto (mx): El ketorolaco sí puede dar alteraciones en la coagulación y, en ocasiones, en adultos, insuficiencia renal aguda. El ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de sangrado. La inhibición de esta agregación plaquetaria desaparece en el transcurso de 24 a 48 horas después de haber retirado la administración de este analgésico AINE. No se afecta la cuenta plaquetaria, el tiempo de protrombina ni el tiempo parcial de tromboplastina. El riesgo de hemorragia se incrementa si se está administrando ketorolaco con otro analgésico AINE más, con heparinas (de alto o bajo peso molecular) y dextranos. En relación al riñón, ketorolaco puede provocar insuficiencia renal aguda en pacientes con función renal limítrofe, insuficiencia cardíaca o hepatopatía, también en aquellos pacientes con terapia diurética y en ancianos. No es conveniente, por las razones antes expuestas, usar ketorolaco como analgésico en cirugía obstétrica, y no usarlo como premedicación por la prolongación del tiempo de sangrado. En cuanto al metamizol, éste puede producir agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia y prolongación del tiempo de sangrado.

Dr. Luis Higgins (mx): Los analgésicos AINES son muy efectivos y recomendables, yo uso frecuentemente: ketorolaco, ketoprofeno, metamizol y clonixinato de lisina; no así los morfínicos por su posible acción sedante ¿qué opinan?

Enrique Hernández (mx): El ketorolaco altera las pruebas de coagulación después de 72 horas de uso continuo. Por otro lado, en algunos países de Europa, en la CCE, en niños sanos no se les piden exámenes preoperatorios de ningún tipo ¿que opinión tienen?

Dr. Luis Soto (mx): En los Estados Unidos de Norteamérica, a los niños sanos, sólo se les solicita hemoglobina y grupo sanguíneo. Dr. Higgins ¿cuál es la dosis de clonixinato de lisina que Ud. usa?

Dr. Luis Higgins (mx): En adultos, 100 mg cada 6 u 8 hrs. IM o IV. Sin embargo, en lo personal, he visto mejor analgesia con los otros analgésicos que mencioné anteriormente.

Dr. Eduardo Hernández (mx): Si no se piden exámenes de laboratorio ¿no se estaría cometiendo alguna imprudencia si no se diagnostican clínicamente las coagulopatías? (cosa que es bastante común en algunos medios).

Dr. Luis Soto (mx): Esta es una muy buena pregunta Dr. Hernández, la NOM, nos pide ser más cuidadosos. Creo que si trabajamos en conjunto con el cirujano pediatra, que está viendo al paciente, él nos puede orientar por patologías ocultas.

Dr. Enrique Hernández (mx): ¿Cuál es la dosis de clonixinato de lisina en pediatría? ¿se puede usar?

Dr. Luis Higgins (mx): Desconozco la dosis del clonixinato (mg/kg) en pediatría, pero sé que debe usarse en niños mayores de 10 años, a 125 mg cada 6 u 8 hrs. vía oral.

Dr. Eduardo Hernández (mx): ¿Qué opinan del uso del metamizol en cirugía postamigdalectomía en pediatría? ¿existe alguna razón para no usar el metamizol vía endovenosa en pediatría?

Dr. Luis Soto (mx): En mi práctica, en este tipo de cirugías, además de los analgésicos, añadimos hidrocortisona, lo que aunado al resto de medicamentos analgésicos, nos da buen resultado. También, en ocasiones, el otorrinolaringólogo infiltra el lecho amigdalino con anestésico local. Yo prefiero usar el metamizol -en pediatría- por vía rectal.

Dr. Luis Higgins (mx): La infiltracion de lidocaína con epinefrina en el lecho amigdalino ¿no da más sangrados postoperatorios después de pasar el efecto del vasoconstrictor? y ¿qué opinan de aplicar lidocaína en spray en el lecho amigdalino? ¿hay vasodilatacion en el lecho amigdalino y riesgo de sangrado postquirúrgico?

Dr. Luis Guerrero (mx): Yo he usado el metamizol vía IV y con buenos resultados.

Dr. Luis Higgins (mx): Nunca he tenido malas experiencias con el metamizol como analgésico postamigdalectomía ¿y Uds?

Dr. Luis Soto (mx): Tampoco he tenido, en lo personal, ninguna mala experiencia con el uso de metamizol; pero fui testigo de un deceso en sala de recuperación postanestésica, al parecer el paciente -después de administrar metamizol- presentó hipotermia, bradicardia y paro cardiorrespiratorio irreversible a maniobras de resucitación.

Dr. Enrique Hernández (mx): Yo uso el metamizol en postamigdalectomía pediátrica, a dosis de 20 a 30 mg/kg, endovenoso, diluído y administración lenta.

Dr. Luis Guerrero (mx): La administración del metamizol debe ser en forma diluida y muy lenta. He presenciado, por rápida administración, dolor severo en su aplicación y flebitis. En postamigadalectomía pediátrica he usado con buenos resultados nalbufina, que además de ser excelente analgésico da cierta sedación al pequeño. Lo uso a 1 mg por cada 10 kilogramos de peso y vía endovenosa.

Dr. Luis Soto (mx): La nalbufina tiene una duración analgésica de 6 a 8 horas.

Dr. Eduardo Hernández (mx): En efecto, yo nunca he visto reacciones adversas por metamizol, e incluso los niños se mantienen más tranquilos y sin dolor postquirúrgico aparente. En relación a la nalbufina ¿no quedan muy sedados los niños en el caso de cirugía de corta estancia a quienes se les ha administrado éste opiáceo como analgésico postquirúrgico?

Dr. Luis Higgins (mx): El metamizol debe contraindicarse o usarse bajo estricta vigilancia en casos de coagulopatías, asma bronquial y fiebre del heno; tampoco en niños menores de 3 meses de edad. Puede producir dermatopatías severas como síndrome de Lyell y Stevens-Johnson. Sugiero también tener mucho cuidado si el paciente (en adultos) presenta tensión arterial sistólica de 90-100 mmHg o menor.

Dr. Enrique Hernández (mx): En efecto, la literatura médica menciona que el metamizol puede desencadenar una crisis asmática severa.

Dr. Luis Higgins (mx): Como analgésico, en niños, cuál es mejor ¿el metamizol o el acetaminofén?

Dr. Luis Soto (mx): El acetaminofén tiene menos poder analgésico que el metamizol, pero da menos reacciones adversas. En las dosis que se recomiendan, es decir, de 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas, los efectos colaterales y las interacciones con otros fármacos son raros. En relación al acetaminofeno es conveniente conocer lo siguiente: Se metaboliza en el hígado por tres mecanismos (glucuronidación, sulfatación y P-450). Se forma un intermediario tóxico por el P-450, que lo destoxifica el glutatión, pero éste se agota rápidamente si se emplean dosis excesivas de acetaminofeno. El intermediario tóxico libre se liga a los hepatocitos y causa necrosis celular; el antídoto, la N-acetil-L-cisteína (NAC), se liga al intermediario tóxico sin conjugar. Los niños jóvenes lo metabolizan sobre todo por sulfatación; el metabolismo por P-450 es 7 a 10 veces más lento que en los adultos. Los niños producen más glutatión, lo cual protege al hígado pediátrico contra la exposición al intermediario tóxico libre. La dosis máxima del acetaminofeno no debe pasar de 4 g al día. La toxicidad hepática por éste fármaco se manifiesta por aumento de las enzimas hepáticas, tiempo de protrombina y bilirrubinas. La toxicidad grave puede causar insuficiencia hepática y muerte 3 a 5 días después de la ingestión; también puede presentarse insuficiencia renal haya o no hepatotoxicidad.

Luis Guerrero (mx): La anestesia local más sedación en cirugía plástica (ritidectomía), en una paciente bajo CCE ¿con qué fármacos se obtiene un mejor resultado?

Dr. Luis Soto (mx): He estado usando midazolan y fentanil, y en el momento de la infiltración, propofol; además, ondansetrón. Al terminar la cirugía (de 5 a 6 horas) muy seguramente habrá necesidad de revertir el fentanyl. En este tipo de cirugías (CCE) debemos usar con mucho cuidado los opiáceos.

Dr. Luis Guerrero (mx): Efectivamente, uso las mínimas dosis posibles de fentanilo y lo más separadas posibles, con buenos resultados. También estuve usando sufentanyl, pero el costo es mayor y actualmente es difícil de conseguir.

Dr. Luis Soto (mx): El problema con las cirugías que duran varias horas (como la ritidectomía), es que, a pesar de que se usen bolos "pequeños" de fentanilo, al término de la anestesia el monto total del opiáceo puede ser alto. El problema, radica en la "amplitud de manejo" del Fentanilo. ¿Muestrea Ud. los volúmenes pulmonares?

Dr. Luis Guerrero (mx): La dosis total de fentanilo en una cirugía de este tipo, que en lo personal he llegado a administrar, es de 750 mcg, dosis que creo no es muy alta.

Dr. Luis Higgins (mx): El fentanyl es el narcótico mas usado en CCE, y deben evitarse los opiodes de acción prolongada como meperidina y morfina ¿están de acuerdo?

Dr. Luis Soto (mx): En efecto, el fentanilo, en México, es el narcótico más usado.

Dr. Luis Higgins (mx): En anestesia general endovenosa para el paciente en CCE, administro propofol, fentanyl y mivacurio. Pero también he presenciado que, tanto desflurano como sevoflurano son excelentes. Es curioso, pero un servidor ha visto que tardan más tiempo en recuperar el estado íntegro de conciencia aquellos pacientes en los cuales administré anestesia general endovenosa con propofol en infusión más fentanyl, que en los que usé los inhalados halogenados antes mencionados más opiáceo. Me refiero a cirugías de 2 horas o más. ¿Uds. qué opinan?

Dr. Luis Higgins (mx): Dr. Luis Soto ¿qué hace si ha aplicado una técnica regional y ha habido punción accidental de duramadre? obviamente en CCE.

Dr. Luis Soto (mx): A mi juicio, es cambiar de técnica y colocar parche hemático de primera intencion en espacio peridural, y agregar corticosteroides.

Dr. Luis Higgins (mx): Yo hago lo mismo. Otra pregunta: ¿Qué calibres de agujas espinales recomienda para bloqueo espinal (subaracnoideo) en anestesia en CCE?

Dr. Luis Soto (mx): 25, 27 y 29. Nosotros nada más tenemos 25 y 27. Estamos tratando de volver a utilizar las agujas "normales", y no las de punta de lápiz, por los problemas que se han venido reportando, asociados con la lidocaína hiperbárica.

Dr. Luis Higgins (mx): ¿Es recomendable el uso de opiodes intra o extradurales en CCE, para analgesia postoperatoria?

Dr. Luis Soto (mx): Dr. Higgins, he estado utilizando (75 pacientes), sulfato de morfina vía epidural, en dosis de 3 mg (3 ml) más 7 ml de solución fisiológica y la analgesia es buena, pero no lo recomiendo en CCE, por los problemas a los que exponemos a los pacientes, es decir, una depresión respiratoria tardía, inclusive en el propio domicilio del paciente. Si alguna conclusión, pudiera hacer en este aspecto es un no rotundo en CCE. En pacientes hospitalizados, es excelente, y el efecto más importante es el prurito.

Dr. Luis Higgins (mx): ¿Usan el etomidato como inductor o mantenimiento en CCE?

Luis Guerrero (mx): Dr. Luis Higgins, he usado etomidato y la mayoría de las veces el paciente presenta rigidez muscular, excepto si está premedicado con diazepam; pero el diazepam no debe usarse en cirugía de corta estancia.

Dr. Luis Higgins (mx): ¿Y la emesis postoperatoria por etomidato? ¿es importante?

Dr. Luis Guerrero (mx): Yo estoy convencido en que es mejor usar antieméticos preoperatoios en casi toda CCE.

Dr. Luis Higgins (mx): Dr. Luis Soto ¿cuáles son los tres mejores inductores de la anestesia, o ideales, para anestesia general en CCE?

Dr. Luis Soto (mx): Dr. Higgins: propofol, etomidato, y quizás, sevoflurano.

Dr. Luis Higgins (mx): Para mi gusto los mejores son: propofol y midazolam (iv), y sevoflurano (inhalado). Lástima que ya no hay en el mercado el propanidido. ¿Cuáles son sus antieméticos favoritos para CCE? y ¿qué opinan del uso de midazolam para inducción o mantenimiento?

Dr. Luis Soto (mx): Antieméticos: el ondansetrón y el tropisetrón. De éste último, el incoveniente es el alto precio. Para inducción, tendríamos que utilizar grandes cantidades, lo cual repercutiría en la recuperación postanestésica.

Dr. Luis Higgins (mx): Mis antieméticos favoritos, por orden de importancia son: ondansetrón, tropisetrón, difenidol y metoclopramida. No uso la tietilperazina, por su posible efecto sedante y efectos extrapiramidales. ¿Creen Uds. que esté indicado, como antiemético, usar metoclopramida, tietilperazina o dehidrobenzoperidol en CCE?

Dr. Luis Guerrero (mx): Creo que el mejor es el ondansetrón, claro está que su precio es alto. Yo también uso la tietilperazina.

Dr. Luis Soto (mx): En relación a la metoclopramida, sí es conveniente usarla, a pesar de los efectos colaterales reportados. Nunca he tenido efectos indeseables con ella. El DHBP es un antiemético potente y de larga duración, pero provoca sedación prolongada en el paciente. En la premedicación anestésica yo les indico cisaprida. En relación a la cisaprida es conveniente apuntar que: no tiene efectos colinomiméticos, aumenta la peristalsis esofágica, aumenta el tono del esfínter inferior esofágico, disminuye el reflujo gastroesofágico, aumenta la contractilidad gástrica y duodenal, disminuye el reflujo duodenogástrico, acelera el vaciamiento gastroduodenal y la peristalsis de intestino delgado y grueso.

Dr. Luis Higgins (mx): La tietilperazina es un derivado de la fenotiazina. Puede provocar, sobre todo en ancianos, depresión del sistema nervioso central, intranquilidad en la fase postoperatoria de la anestesia, somnolencia, sedación, hipotensión arterial sistémica y síntomas extrapiramidales (crisis oculógiras, disfagia, dislalia y mioespasmos) ¿Alguien de Uds. ha presenciado alguna vez disquinesias de torsión por administración de tietilperazina?

Dr. Luis Guerrero (mx): ¿Han usado en la inducción de la anestesia o al aplicar sedacion, hipnosis al paciente?

Dr. Luis Soto (mx): Lo mas cercano ha sido la utilizacion de walkman, con música suave e inducción muy lenta.

Dr. Luis Higgins (mx): ¿hipnosis? ¿hipnotizar al paciente?

Dr. Luis Guerrero (mx): Más que hipnosis, son órdenes sugestivas y positivas al paciente. Yo he estado usando las órdenes verbales al paciente en la inducción y me han dado buenos resultados. Por ejemplo, el paciente sabe qué va a sentir durante la inducción porque se lo describo previamente, y también le sugiero que al despertar se va a sentir muy confortable; además el personal en recuperación postanestésica debe abstenerse de hacer comentarios al postoperado como: ¿le duele mucho? ¿tiene deseos de vomitar? etc.

Dr. Luis Soto (mx): En el Hospital "Adolfo López Mateos", de la ciudad de México trabajó un anestesiólogo francés, que la utilizaba, pero sin muy buenos resultados. Lo que sí es real, en la medida que informemos al paciente sobre los sucesos anestésico-quirúrgicos, éste estará más tranquilo.

Dr. Luis Soto (mx): Hablando de anestésicos halogenados en CCE, una excelente opcion es el desflurano, como mantenimiento, y sevoflurano, como inductor y mantenimiento.

Dr. Luis Higgins (mx): En adultos, yo tengo excelente experiencia con sevoflurano y desflurano, y en niños, con sevoflurano. Yo nombro al desflurano y sevoflurano el "propofol" de los anestésicos iunhalados.

Dr. Luis Soto (mx): Confirmo su comentario, Dr. Higgins. Pero no logro mantener el CAM en 6.0 vol % sin el uso de N20. El desflurano ofrece una excelente recuperación.

Dr. Luis Guerrero (mx): El desflurano es muy bueno, pero ¿qué me dicen del costo de él?

Dr. Luis Soto (mx): Si utiliza flujos bajos de oxígeno, el consumo de desflurano no es tan caro. El consumo de desflurano con un flujo de oxígeno de 1 a 1.5 litros, y con 6-8 vol% es de aproximadamente 20-22 ml en 60 a 90 minutos aproximadamente.

Dr. Luis Higgins (mx): ¿Cuáles son los bloqueadores neuromusculares que deben usarse en el armamentario de la CCE?

Dr. Luis Soto (mx): El mivacurio, 0.2 mg/kg, para intubación endotraqueal, y el rocuronio, para intubación de 0.6 hasta 1.2 mg/kg, y dosis subsiguientes de 0.1 a 0.2 mg/kg.

Dr. Luis Higgins (mx): ¿Que orden, por importancia, daría Ud. al rocuronio, vecuronio, atracurio, cisatracurio y mivacurio?

Dr. Luis Soto (mx): El orden sería: mivacurio, rocuronio, cisatracurio, atracurio y vecuronio.

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