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Complicaciones del Bloqueo Epidural  y Espinal (Chatting)
Sesión llevada a cabo el día 3 de septiembre de 1999.
Ponente: Dr. Leonel Canto Sánchez 
Médico anestesiólogo, ciudad de México.
Editor de Analgesia Regional y Control del Dolor en Anestesiología Mexicana en Internet®

Integrantes de este chatting:
Dra. Diana Rebeca Rojano Tejeda, Cochabamba, Bolivia.
Dr. Alfonso Moragrega Adame, Irapuato, Guajanuato, México.
Dr. Marco Antonio Cantú Gracia, Reynosa, Tamaulipas, México.

Dr. Carlos González Cavazos, Camargo, Tamaulipas, México.
Dr. Amado Torres Martínez, Tarija, Bolivia.
Dr. Julio E. Camacho, Cali, Colombia.

Dr. Luis F. Higgins Guerra, ciudad de México.
Dr. L. Canto (mx): Mientras preparan sus preguntas y comentarios me gustaría conocer qué manejo, experiencia y tratamiento de la cefalea postpunción de la duramadre (CPPD) manejan los integrantes de este chat.

Dr. A. Moragrega (mx):  En Estados Unidos la cefalea postpunción no es muy temida, la consideran una complicación posible y se resuelve íntegramente antes del egreso, pero la lumbalgia quizá, sí es un problema.

Dr. L. Canto (mx): Dr. Moragrega, en los Estados Unidos el 6% de las demandas por anestesia regional son por CPPD y el costo de la recompensa es de 50,000 dólares aproximadamente.

Dr. L. Higgins (mx): Dr. L. Canto ¿podría Ud. explicarnos cuál es el mecanismo de la CPPD?

Dr. L. Canto (mx): Hay un desequilibrio en la hidrodinámica del LCR. Existe pérdida continua del LCR a través de la perforación hecha en la duramadre. La pérdida del LCR puede ser mucho mayor a la velocidad de producción. Se ha determinado que la pérdida de LCR es de 10 ml/hora, para que se presente la cefalea (Franksson, C., and Gordh, T.: Headache after spinal anesthesia and a technique for lessening its frequency. Acta Chir. Scand., 94:443, 1946). El cerebro pierde su amortiguamiento o "colchón de agua" y "cae" o se "hunde", sobre todo en ortostatismo, ejerciendo tracción sobre estructuras de apoyo sensibles al dolor (vasos sanguíneos, menínges). El dolor frontal, intenso, en banda, se origina por la tracción de la superficie superior de la tienda cerebelosa y trasmitidos por el quinto par craneal. La cefalea occípito-cervical, se debe a estímulos por tracción por debajo de la tienda cerebelosa y trasmitidos por el IX y X pares craneales, además de los tres nervios craneales superiores. Existe también un componente vascular; hay vasodilatación de vasos intracraneales, para llenar, en parte, el espacio carente o reducido de LCR; también hay edema perivascular. Estos estímulos dolorosos son de tipo punzante (como la migraña) y son producidos, como anteriormente mencioné, por vasodilatación.

Dr. L. Canto (mx): Dra. R. Rojano, este tema es muy controvertido, el tratamiento definitivo de la cefalea postpunción de duramadre (CPPD) es el parche hemático. El tratamiento profiláctico antes que aquél, es la administración de solución salina por el catéter epidural al termino de la anestesia; además, la administracion de cafeína es valiosa. El tratamiento conservador de la CPPD durante las primeras 24 horas incluye hidratación enérgica, dieta blanda, reblandecedores de las heces, fijación abdominal con vendaje y analgésicos bucales (cafeína). La cafeína es un vasocontrictor potente, y previene la tracción sobre los vasos sanguíneos y el espasmo vascular subsecuente. La administración rápida de 500 mg de cafeína y benzoato de sodio en 1 litro de solución cristaloide isotónica, hidrata e inhibe el ciclo de espasmo vascular. Si, a pesar del tratamiento conservador la cefalea no cede, puede ofrecerse al paciente la aplicación del parche epidural hemático. El 95% de los pacientes tiene alivio completo después del primer parche, actuando como un verdadero tapón hemostático que obstruye el desgarro dural y previene el escape de LCR. Si este procedimiento no elimina la cefalea, la segunda aplicación tiene un índice de éxito del 99%.

(España)  No estoy de acuerdo con lo del parche hemático. Si la paciente, además de la cefalea, tiene fiebre, ¿le haceis el parche hemático?; además, se puede correr el grave riesgo de administrar esta sangre en el espacio subaracnoideo en caso de inyectar la sangre a través del catéter epidural si éste continúa en el espacio subaracnoideo, produciendo una aracnoiditis severa ¿qué opinan uds.?.

Dr. L. Higgins (mx): Efectivamente, está contraindicada la aplicación del parche hemático si la paciente tiene el más mínimo dato de foco infeccioso (fiebre, leucocitosis, ataque al estado general, etc.). Yo nunca -como Ud. lo indica- inyecto la sangre vía catéter epidural, por el temor de administrarla accidentalmente al espacio subaracnoideo, yo aplico el parche hemático por nueva y muy cuidadosa punción a través de la aguja de Touhy.

Dr. L. Canto (mx): De acuedo, aunque es raro; en la revista Anestesia y Analgesia apareció recientemente un estudio de complicaciones y fallas de los bloqueo epidurales en paciente con antecedente de previa aplicación de parche hemático, y no se reportaron problemas con dicha técnica. Las complicaciones del parche epidural son casi inexistentes, e incluyen dolor intenso durante su administración, lumbalgia asociada con la propia punción dural, y espasmo muscular lumbar. Son de típica corta duración. Además, en términos generales no es necesario un seguimiento neurológico, esto, claro está, si la técnica de aplicación del parche hemático es impecable y el volumen de sangre inyectado es el adecuado (10 a 15 ml). Existe un reporte en la literatura de compresión medular por la aplicación de un parche hemático por la errónea aplicación de ¡50 ml de sangre!.

Dra. R. Rojano (bo): ¿Cual es el tratamiento de la lumbalgia?

Dr. L. Higgins (mx): Aproximadamente el 25% de todos los pacientes sometidos a anestesia, independientemente de la técnica utilizada, experimentan dolor de espalda. Este dolor después del bloqueo del neuroeje no debe atribuirse inmediatamente a la punción como tal (Brown EM, Elman DS: Postoperative backache. Anesth Analg 40:683, 1961).

Marco A. Cantú (mx): ¿Es recomendable repetir el parche salino más de una ocasión?

Dr. L. Canto (mx): Dr. Cantú, yo sugiero no repetirlo y sí aplicar el parche hemático. La inyección peridural de solución salina es eficaz para aliviar la cefalea postpunción, pero dura poco tiempo (Rice, G. G., and Dabs, C. H.: The use of peridural and subarachnoid injections of saline solution in the treatment of severe postspinal headache. Anesthesiology, 11:17, 1950. Bart, A. J., and Wheeler, A. S.: Comparison of epidural saline placement as treatment of post-lumbar puncture headache. Anesthesiology, 48:221, 1978).

Dr. A. Moragrega (mx): ¿Cuál es el volumen promedio de sangre recomendado en la aplicación del parche hemático?

Dr. L. Canto (mx): Se recomienda un volumen de sangre entre 10 y 15 mililitros, no más. Szeinfeld et al han demostrado mediante hematíes radiomarcados e inyectados epiduralmente, que 15 ml de sangre son eficaces y permiten la extensión a una distancia media de nueve segmentos medulares. La sangre se extiende a más segmentos en dirección cefálica que caudal y, por lo tanto, recomiendan introducir el parche hemático en un punto más caudal si no es posible hacerlo en el mismo nivel en el que se ha realizado la punción anterior (Szeinfeld M, Ihmedan IH, Moser MM, et al: Epidural blood patch: Evaluation of the volume of spread of blood injected into the epidural space. Anesthesiology 64:820, 1986)

(España) Dr. L. Canto, ¿están descritos tabicamientos del espacio epidural después de la aplicación del parche hemático?

Dr. L. Canto (mx): Las reacciones adversas que se han comunicado por la aplicación del parche peridural hemático son: posible contaminación bacteriana, obliteración del espacio epidural por la organización de un coágulo, lumbalgia, dolor de cuello, trastornos vestibulares y cerebelosos, probable compresión nerviosa; sin embargo, estas complicaciones son muy raras (Abouleish, E., Vega, S., Blendisger, I., et al.: Long-term follow-up of epidural blood patch. Anesth. Analg. (Cleve.), 54:459, 1975).

Dr. A. Moragrega (mx): Muy importante su recomendación Dr. Canto, no se debe temer el mal curso de una complicación epidural despues de la aplicación del parche hemático. ¿Qué opinan de la recomendación de la deambulación precoz en vez del reposo para disminuir la posibilidad de cefalea?, y, específicamente, ¿la deambulación disminuye la frecuencia y la intensidad de la cefalea o no?.

Dr. L. Canto (mx): Dr. A. Moragrega, no debe mantenerse al paciente en reposo, pues lo único que esto produce es diferir temporalmente la aparición de la CPPD; deben seguirse las indicaciones normales postoperatorias. Además, con o sin deambulación si el paciente va a tener CPPD la presentará.

Dr. Marco A. Cantú (mx): Es decir que, ¿el manejo clásico de reposo sin almohada, e incrementar el ingreso de líquidos, posterior a una puncion advertida de duramadre es obsoleto?.

Dr. L. Canto (mx): Así es Dr. Cantú, es obsoleto, ya que no hay estudios médicos científicos que validen estos procedimientos; sólo se pierde tiempo y dinero.

Dr. L. Higgins (mx): Cuando diagnostico una CPPD mi tratamiento, generalmente, es muy radical; es decir, aplicación de 10 ml de sangre en el espacio peridural en el mismo nivel en el que se encuentra el orificio de la duramadre. Nunca he tenido complicaciones y el éxito es rotundo. El mantener tumbado al paciente durante un tiempo arbitrario después de la anestesia espinal no disminuye la incidencia de cefalea postpunción (Jones RJ: The role of recumbancy in the prevention and treatment of postspinal headache. Anesth Analg 53:788,1974). Algunos datos indican que la deambulación precoz puede de hecho disminuir la incidencia de esta complicación (Thornberry EA, Thomas TA: Posture and postspinal headache: A controlled trial in 80 obstetric patients. Br J Anaesth 60:195, 1988. Baumgarten RK: Should caffeine become the first line treatment for postdural puncture headache?, letter. Anesth Analg 66:913, 1987). Más que conocer las variables que que aumentan la incidencia de cefalea postpunción, lo importante es entender cómo y cuando realizar el tratamiento definitivo de esta complicación, el parche peridural hemático.

Dr. A. Moragrega (mx): Dr. Canto ¿los paciente que padecen migraña tiene más riesgo de presentar CPPD?

Dr. L. Canto (mx): Dr. A. Moragrega, definitivamente hay factores predisponentes para la CPPD, entre ellos está el antecedente de padecer migraña.

Dr. A. Moragrega (mx): ¿Las parestesias al momento de introducir el catéter tienen relacion con la lidocaína?

Dr. L. Canto (mx): Dr. Moragrega, las parestesia no tiene nada que ver con la inyección de lidocaína, las parestesias son causadas al tocar (irritar) la punta del catéter una raíz nerviosa.

Dr. A. Moragrega (mx): Entiendo, el contacto con la raíz nerviosa causa irritación, pero ¿podría ser confundido con irritación de tipo químico. Otra pregunta: ¿Existe alguna asociación entre el síndrome de irritación neurológica con la aplicación de microcatéteres subaracnoideos?

Dr. L. Canto (mx): Dr. A. Moragrega, no existe asociación de este síndrome con microcatéteres, más bien están relacionados con el síndrome de cola de caballo. En relación al síndrome de irritación transitoria neurológica en anestesia espinal con lidocaína, podemos comentar que existen factores aceptados como predisponentes, la misma lidocaína, la posición del paciente en litotomía y la cirugía ambulatoria; podemos descartar el tipo de aguja espinal, los patrones de difusión de anestésico local y la concentración de lidocaína. No debe confundirse la irritación por químicos con el contacto de la punta del catéter con la raíz nerviosa. La neuritis por sustancias químicas es grave, en cambio la irritación por contacto de la punta del catéter es transitoria y cede al retirar éste completamente.

(malvy) Con el clohidrato de morfina, su efecto irritativo en la segunda dosis, vía epidural.

Dr. L. Canto (mx): Desconozco la asociación de morfina epidural con efecto irritativo en espacio epidural.

Dr. Higgins (mx): Algunos pacientes a quienes se les administra bloqueo epidural lumbar presentan cierto grado de sedación, somnolencia o depresión ¿a qué se deben estos fenómenos?

Dr. L. Canto (mx): Estos síntomas se presentan  por el efecto del anestésico local sobre el sistema nervioso central; la lidocaína y la procaína producen sedación y sueño cuando alcanzan concentraciones plasmáticas bastante altas.

Dr. Higgins (mx): En el bloqueo epidural ¿por qué se presentan los escalofríos?

Dr. L. Canto (mx): Este fenómeno aparece entre el 30% y 40% de los pacientes. Corresponden primariamente a un mecanismo termorregulador normal hipotalámico; además, la temperatura del anestésico local en la vía epidural no influye en la intensidad de los escalofríos y la hipotermia central no siempre produce sensación de frío.

Dr. L. Higgins (mx): ¿Qué es el síndrome de la arteria espinal anterior?

Dr. L. Canto (mx): Este síndrome produce paraplejia y es producido por la oclusión o disminución ostensible del flujo sanguíneo de la arteria de Adamkiewicz. Esta arteria irriga el tercio inferior de la médula espinal. La causa principal de alteraciones en el flujo de la arteria de Adamkiewicz es la hipotensión arterial sistémica, acompañada además, de arterioesclerosis. Esta alteración en el flujo afecta fundamentalmente a la porción anterior de la médula espinal; la pérdida sensitiva es mínima.

Dr. L. Higgins (mx): Dr. L. Canto, ¿qué me puede comentar Ud. acerca del absceso peridural?.

Dr. L. Canto (mx): Dr. Higgins, el absceso resulta de la contaminación del espacio peridural y se debe a fallas antisépticas y/o asépticas, con la técnica y el equipo de punción; la contaminación también puede ser vía endógena. Habitualmente el agente infectante es Staphylococcus aureus. El tratamiento es con antibióticos y drenaje del absceso. Los síntomas son: fiebre, leucocitosis, ataque al edo. general, velocidad de sedimentación globular aumentado, hay dolor irradiado, espasmo de músculos cercanos al sitio de la punción y signos de inflamación local; puede haber paresia motora variable de ambas extremidades pélvicas, vejiga y recto; además, hipoestesia.

Dr. L. Higgins (mx): (malvy) Tengo muy buena experiencia con el uso de clonidina epidural (2 mcg/kg) para mejorar la calidad analgésica de los anestésicos locales por su efecto sobre los receptores alfa-2 agonistas, también aumenta la duración del efecto analgésico -¡casi un 50% más!- y se disminuye la latencia. Todo lo anteriormente mencionado, potenciado con la adición de morfínicos peridurales (morfina, fentanyl, buprenorfina, nalbufina). La clonidina es un agente antihipertensivo con acción agonista periférica y central en los receptores alfa-2. Vía intratecal produce notable analgesia.

(malvy) Yo uso la clonidina epidural a 0.7 mcg/kg más 4 mg de morfina.

Dr. L. Higgins (mx): (malvy) En la analgesia para el trabajo de parto o analgesia postoperatoria uso: 2 mcg/kg clonidina (1 ml) + 50-100 mcg de fentanyl (parto) (2 ml) y el restante con lidocaína 1% (7 ml) o bupivacaína 0.25% (7 ml). En analgesia postoperatoria (cesáreas, cirugía abdominal, de miembros pélvicos, etc.) sí uso la morfina, buprenorfina, nalbufina o fentanyl.

Dr. L. Higgins (mx): Dr. Canto, ¿qué nos puede Ud. mencionar acerca del meningismo, o también llamado meningitis aséptica o química?.

Dr. L. Canto (mx): Es una patología muy rara (aprox. 1 caso por cada 2000 punciones espinales); aparición súbita (3er o 4º día); cefalea intensa aguda, rigidez de nuca, Kernig positivo, fotofobia, excitación, vómito, etc. No es progresivo y cede con tratamiento anticefalea y antibacteriano.

J. Camacho (co):  Hay que agregar el efecto propio de los preservantes tipo metil-parabeno y su irritación química temporal y o crónica con arainoiditis.  Los  parabenos de los medicamentos no son aptos para uso raquídeo pues producen aracnoiditis crónica fibrosante.

Marco A. Cantú (mx): Es común utilizar anestésicos tipo bupivacaína, no recomendada para espacio subaracnoideo (por el
fabricante), lo hemos utilizado ampliamente, pero no hemos tenido problemas; ¿puede mencionar algo al respecto de los parabenos?.

Dr. L. Canto (mx): La etapa proliferativa o crónica de la inflamación meníngea se llama aracnoiditis. Generalmente transcurren varios días (semanas o meses, no más de un año) en la aparición de síntomas. Los síntomas son de aparición gradual y son: parestesias, hiperestesias y dolor cada vez más intensos, hasta la hipo o anestesia. Primero hay debilidad motriz y después flaccidez paralítica. Este es un proceso inflamatorio organizado y estéril, de distribución difusa o por zonas. Los estudios de patología muestran obliteración subaracnoidea y subdural. Los vasos sanguíneos quedan atrapados por la intensa inflamación, produciéndose isquemia y destrucción neural medular. Cualquier agente irritante como los preservativos, dextrosa hipertónica, sangre, traumatismos, etc. pueden provocarla. En relación a los anestésicos locales, la irritación meningoneural depende principalmente de la cantidad y, sobre todo, de la concentración del fármaco usado. La fase final de la aracnoiditis adhesiva crónica progresiva puede caracterizarse por hidrocefalia, siringomielia, paraplejia o tetraplejia. Esta aracnoiditis se ha atribuido al metilparabén, que es un conservante químico de los anestésicos locales y es irritante o alergénico al tejido meningoneural. El bisulfito sódico que se agregaba a la cloro-procaína como estabilizador también provoca aracnoiditis adhesiva, dicho bisulfito se ha cambiado por EDTA el cual no es irritante.

Dr. L. Higgins (mx): Con respecto al síndrome de la cauda equina, quiero comentar que hay trastornos vésico-rectales, aunado a paresia e hipoestesia en las extremidades inferiores. Este síndrome se sospecha cuando el paciente no recupera la sensibilidad y la motricidad (piernas) después de la aplicación de drogas anestésicas en el canal subaracnoideo. Hay hipo o anestesia en "silla de montar". Hay incontinencia en la defecación, parálisis del esfínter anal y retención urinaria. Los nervios afectados son los lumbosacros. El retorno de las funciones es muy lento.

Dr. L. Canto (mx): También es importante mencionar la mielitis, que afortunadamente es una entidad muy rara. Se trata de una reacción inflamatoria de la médula espinal y aséptica, como resultado del efecto de un fármaco anestésico sobre la mielina axonal. Los síntomas aparecen después de que los efectos del bloqueo subaracnoideo han desaparecido. Hay paraplejia fláccida e hipo o anestesia.

Dr. A. Moragrega (mx): ¿La presentación de bupivacaína 0.5% hiperbárica de laboratorios PISA es para aplicación subaracniodea?

Dr. L. Higgins (mx): La bupivacaína con el nombre comercial de Marcaína no es apta para su uso espinal, en cambio la bupivacaína de los laboratorios PISA (Buvacaína 0.5%) si puede administrarse vía espinal, ya que no contiene estabilizadores químicos.

Dr. L. Higgins (mx): Dr. Canto ¿qué opina Ud. del uso de adrenalina con anestesico local  vía intratecal?

Dr. L. Canto (mx): Dr. Higgins, en términos generales no utilizo epinefrina intratecal; las razones, se ha demostrado que
ésta disminuye el flujo sanguíneo a la médula espinal, esto en forma transitoria. El efecto que produce es diferente, dependiendo del anestésico local con el cual es mezclado; con lidocaína y bupivacaína únicamente aumenta la duración de la analgesia en los dermatomas lumbares y sacros, mientras que con la tetracaína, en todos los dermatomas que se han alcanzado. No hay forma de saber la concentracion de adrenalina que se mezcla al anestésico, lo cual puede ser muy riesgoso en pacientes ancianos con arterioesclerosis.

Dr. L. Higgins (mx): Dr. Canto ¿existe alguna relación entre lumbalgia y punción peridural o espinal, tanto en paciente embarazada como en el paciente en general?.

Dr. L. Canto (mx): Buena pregunta; por mucho tiempo se culpó al BPDL como causante de lumbalgia en base a los trabajos de MacCartur, dichos estudios tiene fallas, como el ser retrospectivos.  Recientemente se publicó un trabajo prospectivo en donde se demostró que esta relación, dolor lumbar y BPDL, no existe; claro está, obviando una buena técnica de punción peridural y/o espinal. Brown comunicó que la incidencia de lumbalgia casi siempre es la misma, 20%, después de anestesia espinal o general, en tanto que 30% de los pacientes se queja de dolor de espalda después de un bloqueo peridural. Durante el embarazo los cambios de posición de la colunma vertebral producen este síntoma (30 a 40 %), y en el puerperio, cuando la columna regresa a su posición normal la paciente presenta dolor lumbar el cual fácilmente es atribuido al BPDL. El número de intentos de punción (uno o varios) no es un factor significativo, pero la duración de la operación es el mayor componente

Dr. A. Moragrega (mx): ¿Hay alguna entidad clínica en la que sean útiles los esteroides de deposito en el canal peridural?

Dr. L. Canto (mx): Dr. A. Moragrega, el empleo de esteroides de depósito actualmente está muy controvertido, quizás en otra ocasión podríamos comentarlo.

Dr. Marco A. Cantú (mx): Cuando consigues Marcaína®, en los Estados Unidos de Norteamérica, generalmente te dice cual no es para uso espinal. Mi pregunta es: en México tenemos bupivacaína pesada -obviamente para aplicación subaracnoidea-, pero las presentaciones isobáricas, ¿mencionan o no administrarlas intratecalmente?

Dr. L. Canto (mx): Dr. Cantú: En México existe en el mercado bupivacaína para administracion intratecal exclusivamente,
laboratorios PiSA la tiene; la baricidad de este anestésico se comporta igual que la lidocaína en relación a su difusión por el espacio subaracnoideo.

J. Camacho (co): Con los anestésicos locales isobáricos es difícil precisar el nivel del bloqueo sensorial.

Dr. L. Higgins (mx): Dr. L. Canto, en concreto, recomienda si o no la administración de adrenalina intratecal.

Dr. L. Canto (mx): Dr. Higgins, no puedo dar una conclusión definitiva. Recomiendo que se valoren los riesgos que he mencionado anteriormente contra los posible beneficios que también expuse (aumento de la duración, etc); afortunadamente la reducción del flujo sanguíneo medular es transitoria; hay reporte de los años 50 de anestesia espinal con adrenalina pura sin diluir y sin la aparición de secuelas neurológicas por la vasoconstricción.

Dr. L. Higgins (mx): ¿Se refiere a la administración de epinefrina pura en el espacio subaracnoideo? (!¡). ¿Produce analgesia la epinefrina en el espacio subaracnoideo?

Dr. L. Canto (mx): Efectivamente Dr. Higgins, epinefrina pura en dosis bajas; esto fue en los 50's (¡no lo vaya a hacer por favor!). La acción directa de agonistas adrenérgicos alfa demuestra efectos dependientes de dosis sobre la médula espinal modificando a nivel central la transmisión de información del dolor. La misma adrenalina (dosis de 10 a 100 mcg) altera la actividad neuronal medular y "embota" la respuesta a estímulos térmicos nocivos. Al parecer, tiene acción bloqueadora nociceptiva directa y aumenta el bloqueo sensorial de los agentes anestésicos. Es posible una activación o descenso de los sistemas inhibitorios adrenérgicos que producen analgesia raquídea adrenérgica. Los vasoconstrictores también producen isquemia en las raíces nerviosas raquídeas y la médula espinal, bloqueando los impulsos axonales.

Dr. L. Higgins (mx): Dr. Canto ¿qué nos puede mencionar acerca de los hematomas epidurales?

Dr. L. Canto (mx): Buena pregunta Dr. Higgins; esta complicación se presenta en pacientes que están bajo terapia anticoagulante, dosis regulares de aspirina, discracias sanguíneas, y en menor frecuencia después de una punción epidural o espinal traumática. Para prevenir su aparición hay que tomar en cuenta el tipo de droga anticoagulante y seguir las reglas que ya se han establecido al respecto. Se debe a traumatismo de las venas epidurales, pero la hemorragia por lo regular es autolimitada por la presión del tejido, siendo su extensión mínima. Es importante mencionar que puede haber hematoma epidural espontáneo en pacientes sometidos a terapia anticoagulante.

Dr. L. Higgins (mx): Una dosis de 350 mg de ácido acetilsalicílico en 24 horas, puede prolongar el tiempo de sangrado en el 15 a 25% de los pacientes. Otra pregunta, Dr. L. Canto, ¿es contraindicación absoluta o relativa la aplicacion de BPDL en pacientes anticoagulados?

Dr. L. Canto (mx): Depende para tomar la decisión analizar qué tipo de droga anticoagulante se aplica el paciente, conocer de ésta su farmacología y establecer de esta manera el tiempo que debe de transcurrir después de la última dosis y la aplicación del BPDL o espinal; también es importante conocer el lapso de tiempo entre la aplicacion del bloqueo y la iniciación de la terapia anticoagulante. Les recomiendo leer un artículo sobre este tema en esta misma página de anestesiología que se encuentra en http://www.anestesia.com.mx/regional/anticoag.html

J. Camacho (co): Dr. Canto ¿usted ha tenido algún caso de hematoma epidural? yo, en 15 años y alrededor de 20,000 anestesias no he tenido ninguno.

Dr. L. Higgins (mx): Dr. Camacho ¿¡20,000 pacientes anticoagulados!?

Dr. J. Camacho (co): No, en 20,000 procedimientos, con una tercera parte de pacientes anticoagulados.

(drjec0625) Dr. Canto: ¿Podemos guiarnos con tiempos de coagulación para la aplicación del BPD en los pacientes que reciben algún tipo de anticoagulante?

Dr. L. Canto (mx): No, definitivamente las pruebas que necesita Ud. solicitar deberán de seleccionarse en relación a la droga anticoagulante, como por ejemplo: en el caso de los cumarínicos solicitar tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT); en el caso del ácido acetilsalicílico solicitar cuenta de plaquetas y tiempo de sangrado. A pacientes sometidos a terapéutica anticoagulante con dosis bajas se les puede administrar bloqueo espinal o peridural con seguridad, pero el tiempo de sangrado debe ser menor de 10 minutos. Algunos pacientes se encuentran con anticoagulación a base de heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, nadroparina) vía subcutánea antes de la cirugía como profilaxis contra trombosis venosa profunda. Este tratamiento no produce anticoagulación sistémica de la sangre del paciente (Stow, P.J., and Burrows, F. A.: Anticoagulants in anaesthesia. Can. J. Anaesth., 34:632, 1987). No se han comunicado -por el momento- casos de hematoma epidural después de la administración de anestésicos raquídeos o epidurales y relacionados con heparina en dosis bajas (Eichhorn, J. H.: Spinal anesthesia and anticoagulant therapy [reply to question]. J.A.M.A., 262 [3]:411, 1989). Los pacientes con anticoagulación completa no deben someterse a anestesia espinal o peridural.

Dr. L. Canto (mx): Dr. J. Camacho, ¿sería tan amable de comentarnos, según su experiencia, qué tipo de anticoagulante, dosis y lapso de tiempo entre su última aplicación y la aplicación del bloqueo neuroaxial?

Dr. J. Camacho (co): Se usa como parametro el INR y TP, ya que con estos dos parámetros tenemos cubiertos el analisis de
todos los factores de coagulación, con heparínicos, heparinoides y cumadínicos, a las dosis convencionales.

Dr. L. Canto (mx): Dr. Camacho, efectivamente, el INR es de valor para esta situación, adicionado al TP aunque se recomienda también analizar el TPT.

Dr. L. Higgins (mx): Dr. Canto, en caso de dejar accidentalmente un trozo de catéter epidural en este espacio, ¿qué debe hacerse?.

Dr. L. Canto (mx): Primero, tener calma; segundo, comunicarlo al paciente; tercero, vigilancia estrecha para detectar posibles síntomas de irritación neurológica. De acuerdo a la gravedad de los síntomas que se presenten será necesario o no extraer quirúrgicamente el trozo de catéter de la vía peridural; afortunadamente la necesidad de extracción por métodos quirúrgicos es muy rara.

Dr. J. Camacho (co): La extracción quirúrgica se puede lograr mediante cirugía endoscópica, es decir, por medio de la periduroscopía o raquiscopía, con la misma técnica usada para la resección de hernias discales, e inclusive con anestesia local.

Dr. L. Canto (mx): Dr. J. Camacho, la epiduroscopía es un recurso que se utiliza para diagnóstico, y en raras ocasiones para disolver adherencias en el canal espinal, pero pienso que es difícil extraer el catéter con esta técnica (¿?). Yo, en lo personal, no tengo experiencia en ello.

Dr. L. Higgins: Dr. Canto, suponiendo que el catéter dejado accidentalmente en el espacio peridural no da ningún síntoma, ¿cuál es la evolución de este catéter dentro del espacio?

Dr. L. Canto (mx):Dr. Higgins, no puedo darte una respuesta precisa, el catéter puede incluirse dentro de un tejido fibroso, puede migrar y puede también causar tardíamente sintomatología, de ahí la importancia que el paciente conozca el problema, para descartar a largo plazo problemas ocasionados por este catéter.

(malvy) Dr. Canto: Actualmente estoy realizando un trabajo con morfina vs morfina-clonidina, mas en la segunda dosis el paciente se queja de ardor, ¿cuál es su experiencia?.

Dr. L. Higgins (mx): Dr. Canto, ¿qué relación hay entre heparinas de bajo peso molecular y el bloqueo peridural o espinal?

Dr. L. Canto (mx): Dr. Higgins, las heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina y nadroparina) tienen características farmacológicas distintas a la heparina estándar. En el caso de la heparina se recomienda suspender esta droga 12 horas antes de aplicar el bloqueo epidural o espinal, y en caso de administrar dosis muy altas es conveniente esperar hasta 24 hrs. Después de aplicar el bloqueo es conveniente esperar dos horas para administrar esta heparina. Retirar el catéter epidural después de 12 horas de suspender la heparina.

Dr. L. Higgins (mx): Dr. Canto, ¿existe alguna diferencia entre la depresión respiratoria postbloqueo epidural con morfina y con fentanyl?

Dr. L. Canto (mx): La depresión respiratoria por morfina se debe fundamentalmente a la redistribución de la droga vía rostral  y la del fentanyl se debe cuando esta depresión respiratoria es temprana a la difusión rápida rostral del fentanyl, pero cuando
este narcótico se administra con bomba de infusión y en continuo la depresión respiratoria es por acumulación del fentanyl en la grasa del espacio peridural, la que al saturarse libera el fentanyl y produce la depresión respiratoria mencionada.

Dr. A. Torres Mtz (bo): Dr. Canto, ¿usa Ud. clonidina en el bloqueo espinal? y ¿qué complicaciones se pueden esperar?.

Dr. L. Canto (mx): En lo personal no tengo experiencia con el uso de clonidina vía espinal, pero hay una buena cantidad de reportes en la literatura médica sobre este fármaco y su administración espinal.

Dr. L. Canto (mx): Anestesiología Mexicana en Internet® les agradece mucho su asistencia y participación en este chatting. Muy buenas noches y hasta pronto.

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