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Anestesia en el Recién Nacido (Chatting)
Sesión llevada a cabo el día 31 de marzo de 2000.
Ponente: Dr. Andrés de la Rosa M. 
Jefe del Departamento de Anestesiología del Instituto Nacional de Pediatría (INP).
Médico anestesiólogo, ciudad de México.

Integrantes de este chatting:
Dr. José Ramón Vera Pereira, Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrrique Tejera" ,Valencia, Venezuela.
Dr. Evaristo Díaz C. Caracas, Venezuela.
Dr. Ernesto Guevara R. Hospital Militar, Caracas, Venezuela.
Dr. Domingo Javier. Barquisimeto, Venezuela.
Dr. J. R. Vera Pereira. Valencia, Venezuela.
Dr. Gerardo Arellano. Valencia, Venezuela.
Fco. Javier Lara G. Hospital Central, San Luis Potosí, México.
Dr. José Flores Valenzuela, Sayula, Jalisco, México.
Dr. Marco Antonio Torres Solares, Guatemala.
Dr. Luis F. Higgins Guerra, ciudad de México.
Dr. Andrés de la Rosa: El paciente neonatal representa un reto en el manejo anestésico, dependiendo si el paciente es un recién nacido, ya sea prematuro o de término. Una clasificación sería la siguiente: (En relación a la edad) Prematuro limítrofe: 37-38 sem. Prematuro moderado: 31-36 sem. Prematuro severo: 24-30 sem. (En relación al peso) Limítrofe: 2.5 a 3 kg; Moderado de 1.5 a 2.5 kg; y Severo de 500 g a 1500 g.

Dr. Gerardo Arellano: ¿Es conveniente el uso de catéteres periféricos para infusión de soluciones en cirugía mayor en el neonato?.

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. G. Arellano: Son confiables para el manejo en poco tiempo (urgencia); lo ideal es colocar una venoclisis segura o un catéter central; claro está, dependiendo de la patología.

Dr. Evaristo Díaz: Cuando se refiere a una vía central, ¿se refiere a la vía umbilical?.

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. E. Díaz, no necesariamente lo ideal es colocar mediante venodisección un catéter central, ya que por lo regular la patología que lleva al neonato a cirugía suele ser complicada, como el caso de las malformaciones, principalmente digestivas; otras como el píloro o las plastías y últimamente el labio leporino suelen realizarse en este período de tiempo (1 a 30 días de RN) y lo normal es una venoclisis periférica.

Dr. Ernesto Guevara: ¿Qué indicaciones y contraindicaciones manejan para los catéteres venosos centrales?.

Dr. Andrés de la Rosa: En cuanto a las indicaciones: cirugía por malformación de vías digestivas como la gastrosquisis, enterocolitis necrosante, ileostomía, oclusión intestinal, atresia intestinal, etc., en general aquellas cirugías en donde se espera una deshidratación importante; también en el cierre de conducto arterioso, derivación ventrículo-peritoneal, etc. En cuanto a las contraindicaciones: infecciones y, sobre todo, falta de adiestramiento para lo cual es mejor utilizar venodisección yugular o de vena inguinal.

Dr. Ernesto Guevara: ¿Qué hay de nuevo con el uso del propofol en recién nacidos pretérmino o no, debido a su capacidad bradicardizante y la inmadurez del sistema nervioso simpático en este grupo de pacientes?.

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. E. Guevara, en el INP (Instituto Nacional de Pediatría) no tenemos experiencia con el uso de propofol en el paciente prematuro, ya que dicho fármaco lo utilizamos en niños con 5 kg de peso o más. En niños menores del peso indicado se pueden producir crisis convulsivas.

Dr. Domingo Javier: ¿Cuál es la inducción anestésica ideal en el recién nacido?.

Dr. Andrés de la Rosa: La técnica de inducción anestésica que usamos con mayor frecuencia en el INP, siendo segura y efectiva, es la inducción con mascarilla, preferentemente con sevoflurano o, en la minoría de los casos, con halotano.

Dr. Higgins: ¿Por qué prefiere Ud. el uso de sevoflurano y halotano en vez de enflurano, isoflurano y desflurano, para la inducción anestésica en neonatos?.

Dr. Andrés de la Rosa:  Dr. Higgins particularmente prefiero el sevoflurano y secundariamente el halotano; los demás halogenados debido a su alta pungencia (como el desflurano y enflurano) y el olor desagradable, no es indicado utilizarlos en la inducción con mascarilla, por el riesgo de provocar broncoespasmo. 

Dr. Francisco J. Lara: ¿Es el tiopental el inductor ideal para recién nacidos?

Dr. Andrés de la Rosa: Efectivamente, el tiopental es un excelente inductor de la anestesia en recién nacidos.

Dr. Domingo Javier: ¿Cuál es la solución ideal para hidratar al neonato?.

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. Domingo Javier: La solución ideal para hidratar suele ser la fisiológica. En México contamos con las soluciones terciadas (Rubin Calgcaneo), es decir, dos partes de glucosa 5% y una parte de solución fisiológica.

Dr. Francisco J. Lara: Tomando en cuenta el mayor volumen de distribución en el recién nacido, ¿cuál sería la dosis recomendada del tiopental?.

Dr. Andrés de la Rosa: Dr F. Lara, 5 mg/kg.

Dr. Evaristo Díaz: ¿Qué aconseja  para el mantenimiento del microambiente en cirugía para neonatos?

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. E. Díaz, el control de la temperatura corporal es primordial, la cual puede mantenerse con colchones térmicos, soluciones IV tibias y frazadas o campos calientes, incluyendo aumentar la temperatura de la sala de quirófanos.

Dr. Gerardo Arellano: Dr. de la Rosa: En pacientes por debajo de 5 kg de peso ¿se puede utilizar la ventilación mecánica?; en el Hospital de Niños sólo contamos con un ventilador Ohmeda 7800.

Dr. Andrés de la Rosa: Yo no recomendaría el uso de ventiladores mecánicos en niños menores de 5 kg de peso durante el transanestésico.

Dr. Evaristo Díaz: Dr. de la Rosa: ¿Sugiere Ud. alguna medida en especial, sobre todo para aquellas instituciones donde no se cuenta con mesa-incubadora para cirugía en el recién nacido?.

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. E. Díaz, sí, es posible utilizar las incubadoras de calor radiante que se encuentran en la UCIN.

Dr. Francisco J. Lara: ¿Cuál esquema para reposición de líquidos recomienda Ud.?

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. F. Lara, yo recomiendo el esquema de Holliday y Segar, es decir, los primeros 10 kg a 4 ml/kg; los siguientes 10 kg ..., etc. Obviamente, en el caso del neonato, como se encuentra en el rango de los 10 primeros kilogramos de peso, son 4 ml/kg.

Dr. Ernesto Guevara: En casos de cirugías electivas, ¿prefiere utilizar el método de reposición de sangre mililitro perdido por mililitro repuesto?, o, ¿algún cálculo de pérdidas permisibles o pérdidas estimadas por tipo de cirugía?.

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. E. Guevara, debe reponerse mililitro por mililitro de sangre, no hay esquema en este grupo de edad (neonatos).

Dr. Evaristo Díaz: ¿Puede usarse la succinilcolina en neonatos?, y, ¿qué valor tiene la medición de la pseudocolinesterasa plasmática en los exámenes preoperatorios?

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. E. Díaz, definitivamente no se recomienda el uso de suxametonio, porque de antemano sabemos que la inmadurez hepática del paciente neonato prematuro cursa con deficiencia en la producción de colinesterasa plasmática. La medición de la colinesterasa plasmática posee gran valor, y sí tiene mucha utilidad en el neonato, e incluso en pacientitos mayores. Es poco frecuente que presenten -los niños mayores-  disminución de la colinesterasa plasmática, pero existen casos.

Dr. Francisco J. Lara: Como relajante muscular ¿es el mivacurio una buena elección?.

Dr. Andrés de la Rosa: En el INP preferimos usar el vecuronio o atracurio en vez del mivacurio; además, no siempre es necesario el uso de relajantes musculares para la intubación endotraqueal, ya que con una inducción inhalada bajo mascarilla en forma adecuada se puede realizar una adecuada laringoscopía e intubación endotraqueal, sin relajación muscular en este grupo de edad.

Dr. Evaristo Díaz: Entre el atracurio y el vecuronio ¿cuál es el más aconsejable?.

Dr. Andrés de la Rosa: Definitivamente, el vecuronio (60-100 mcg/kg). El atracurio provoca mucho más liberación de histamina que el vecuronio, por lo que es ideal el manejo de vecuronio en neonatos.

Dr. Evaristo Díaz: Para intervenciones cortas (20 min) ¿se mantienen las mismas dosis de vecuronio?

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. E. Díaz, en estos casos, si iniciamos una inducción inhalatoria bajo mascarilla, intubamos al paciente sin aplicar relajante muscular no despolarizante y mantenido durante el transoperatorio.

Dr. Ernesto Guevara: ¿Por qué el vecuronio y no el atracurio?, ¿en vista de la vagotonicidad?, ¿acaso por la liberación de histamina?, y... ¿las dosis menores de 0.5 mg/kg?.

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. E. Guevara, se pensaría que el atracurio, por su hidrólisis en plasma, no requiere de la reversión y por lo tanto se tiene una mayor seguridad en su empleo; sin embargo, debe tenerse en cuenta la inmadurez y la vía Hoffman del atracurio que requiere pH y temperatura normales (temperatura que no es fácil de mantener en el neonato), por lo tanto, alterándose la vida media.  En el caso de vecuronio, en neonatos, la expresión podría retardarse y requerir de profilaxis de agentes para la reversión. Si existiese alguna duda con algún paciente en particular, yo prefiero errar revirtiendo al paciente, situación que encuentro en vecuronio y no en el atracurio.

Dr. Ernesto Guevara: ¿Qué hay sobre la analgesia regional conductiva peridural o espinal con catéter en el recién nacido?

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. E. Guevara, en el INP, en México, donde yo laboro y soy Jefe del Departamento de Anestesiología, no colocamos catéteres espinales, peridurales o de conducción, por la edad (en perinato y neonatos).

Dr. Domingo Javier: ¿Nos podría hablar un poco sobre los analgésicos más usados en el neonato postoperado y sus dosis?

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. Domingo Javier, no hay muchos analgésicos que puedan ser utilizados en el postoperatorio; sin embargo, para el grupo de los AINES el acetaminofén es el más aceptado en dosis de 10 a 15 mg/kg. En caso de dolor que no pueda ser controlado con este tipo de medicamento se debe aplicar nalbufina a dosis de 100 mcg/kg dosis cada 6-8 horas, según sea el caso; debe vigilarse el estado ventilatorio del paciente, cuando se aplique este fármaco.

Dr. Domingo Javier: ¿Fentanyl en la inducción o en el transoperatorio?

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. Domingo Javier, definitivamente sólo durante el transoperatorio, ya que en la inducción anestésica, por ser pacientes vagotónicos, y en combinación con el gas anestésico pueden provocar bradicardia severa.

Dr. Evaristo Díaz: ¿Recomienda su utilización de rutina?.

Dr. Andrés de la Rosa: No. Utilizamos fentanyl con cautela de 1 a 2 mcg/kg, siempre y cuando la cirugía se prolongue y que el estado transoperatorio del paciente demuestre la necesidad de analgesia; hay que tener muy en cuenta aquellas cirugías prolongadas en donde la apnea postoperatoria puede presentarse en este grupo de pacientes y, por lo tanto, enviarlo a la UCIN intubados, para la cual fentanyl no representaría problema.

Dr. Domingo Javier: ¿Midazolam o diazepam?.

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. Domingo Javier, midazolam, a 50 mcg/kg.

Dr. Gerardo Arellano: En el postoperatorio de prematuros operados por atresia esofágica se recomienda manejo en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), pero en nuestro hospital muchas veces no hay cupo en dicha área, ¿lo manejan Uds. en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA)?.

Dr. Andrés de la Rosa: Dr G. Arellano, el paciente postoperado por atresia esofágica, definitivamente requiere cuidados intensivos estrechos, que no son proporcionados en la UCPA.

Dr. Gerardo Arellano: ¿Entonces se difiere la intervención hasta tanto se consigue el cupo en cuidados intensivos?

Dr. Andrés de la Rosa: En nuestro hospital (INP) contamos con una excelente Unidad de Terapia Intensiva Postoperatoria, por lo tanto no diferimos a este tipo de pacientes, sino todo lo contrario, se operan de inmediato.

Dr. Francisco J. Lara: ¿El paciente postoperado de atresia esofágica, de rutina tendrá que salir intubado, sedado y a ventilación mecánica?

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. Fco. J. Lara, no necesariamente; depende del tipo de atresia esofágica intervenida. Sólo sale intubado cuando existe compromiso ventilatorio.

Dr. Gerardo Arellano: Hay tres formas frecuentes de atresia esofágica, de las cuales la más frecuente (85%) consiste en un saco esofágico proximal dilatado y una fístula entre la parte distal de la tráquea y el esófago.

Dr. José Ramón Vera: ¿Cuál sería el monitoreo mínimo que usted  esperaría para la atención de neonatos?.

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. Vera, principalmente control de la temperatura, y los básicos como frecuencia cardiaca, electrocardiografía, SatO2, PANI y, si es posible, EtCO2.

Dr. Evaristo Díaz: En un paciente con sospecha de una miopatía ¿qué técnica anestésica recomienda para cirugía de electiva?

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. E. Díaz: ¿En qué tipo de miopatía?

Dr. Evaristo Díaz: En la hipertermia maligna (HM).

Dr. Andrés de la Rosa: Si sospechamos HM se debe seguir el protocolo de dantroleno. En neonatos no tengo experiencia con la HM. En el INP no se ha presentado un solo caso de HM en 30 años. La HM no es propiamente una miopatía; existen miopatías como el Duchenne y el Core Central que dan HM y su diagnóstico se hace por biopsia muscular.

Dr. Evaristo Díaz: Sin embargo hay autores que incluyen a la HM dentro de las miopatías; pero estoy de acuerdo con Ud. que no es una miopatía clásica.

Dr. Evaristo Díaz: ¿Qué hay en cuanto al ayuno (horas) del recién nacido previo a una cirugía?

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. Díaz, suspender leche materna o fórmula láctea 4 horas antes de la cirugía, administrando líquidos claros, 1 o 2 onzas, 2 horas antes. Es conveniente recordar que el recién nacido no maneja adecuadamente el azúcar, por lo que se recomienda agua exclusivamente y no administrar azúcar (sacarosa).

Dr. José Flores Valenzuela: ¿Que tal el jugo de manzana?.

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. José Flores, insisto, el neonato no absorbe correctamente el azúcar en la mucosa gastrointestinal, e inclusive puede provocar intolerancia a ella si se administra vía oral.

Dr. Evaristo Díaz: Me parece que para el neonato es mejor lo que plantea el Dr. de la Rosa, es decir, solamente agua.

Dr. Andrés de la Rosa: En México, en lo general, el anestesiólogo no subespecializado está capacitado para administrar la mayoría de las anestesias en procedimientos quirúrgicos en el neonato, sin embargo es real que debe tenerse un entrenamiento especializado en el manejo de este tipo de pacientes y, sobre todo, la experiencia y el arte que con el tiempo se adquiere al manejarlos. Es responsabilidad del anestesiólogo el conocer sus limitaciones en el manejo de la anestesia peri y neonatal.

Dr. Marco Antonio Torres Solares: ¿Usan técnica combinada de propofol y sevoflurane o únicamente están usando anestesia general inhalada?

Dr. Andrés de la Rosa: Dr. M. Solares, nunca. Ya comentamos anteriormente que propofol aún no está muy clara su utilización en este grupo de edad; sin embargo, si se revisa la literatura se pueden encontrar estudios de su uso (sobre todo para sedación en IRM) en niños por arriba de los 5-6 kilos de peso, los cuales tendrían 3-5 meses de edad y ya no entrarían en este grupo de edad. La anestesia general inhalada sigue siendo hoy un modo de tratamiento adecuado en la anestesia neonatal siempre y cuando se cuiden dos detalles muy importantes: mantener la temperatura monitorizando ésta con cables de tele-termómetro y un modo de ventilación (en este caso manual y con sistema Bain)  que permita un adecuado intercambio de gases con  niveles apropiados de CO2, situación que se puede corroborar con gasometrías transoperatorias, sobre todo en los pacientes graves o complicados.

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