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Anestesia en el Paciente con Cáncer (chatting)
Sesión llevada a cabo el día 30 de octubre de 1998
Ponente: Dr. Emilio Mille Loera
Jefe del Departamento de Anestesiología
Instituto Nacional de Cancerología (INCAN)

Ciudad de México
Comentario preliminar del Dr. Emilio Mille: Por definición, el paciente con cáncer es un paciente inmunodeprimido, además de otras alteraciones como mal nutrición, anemia, etc. Al ser el cáncer un importante problema de salud pública, los anestesiólogos, ya sea en la práctica privada o pública, con frecuencia nos enfrentamos al reto de manejar pacientes con radioterapia y la interacción entre drogas antineoplásicas y las anestésicas. Las proteínas tumorales se toman del mismo huesped, lo que pone al paciente en situacion de mal nutrición. Esto convierte al paciente bajo anestesia y cáncer en un enfermo de alto riesgo. La anestesia regional es poco utilizada, pero persisten las opciones de técnicas balanceadas, intravenosa total y combinadas (peridural + anestesia general).

Dr. Héctor Acero (ven): Esto posiblemente ocasione que el anestesiólogo deba utilizar menor cantidad de drogas por la disminución de las proteínas plasmáticas o su mala calidad. Las técnicas combinadas permiten la disminución de fármacos y minimizan los riesgos de interacción con quimioterápicos y/o antineoplásicos.

Dr. Carlos Segura (mex): Sin embargo, no considero que el reto sea superior a cualquiera de nuestros otros pacientes , ya sea de cirugía neurológica, cardiovascular, etc., de acuerdo al riesgo en que se encuentre cada paciente, medicamentos que esté utilizando, ya que, como dice el Dr. Héctor Acero la distribución parcial de los fármacos cambia. ¿Por qué inmunodeprimido, sólo con el uso de quimioterapia?.

Dr. Emilio Mille (mex): Los anestésicos halogenados inhalados han demostrado en voluntarios sanos deprimir la respuesta inmune celular hasta por 22 días.

Dr. Mario Martínez (mex): ¿Cuáles cambios anatomofisiológicos en las vías del dolor de estos pacientes, se incrementan o deprimen?

Dr. Emilio Mille (mex): En las vías del dolor no hay alteraciones, sin embargo se incrementa la percepción del dolor por invasión o compresión tumoral.

Dr. Héctor Acero (ven): En un paciente inmunodeprimido ¿es conveniente la combinación de anestesia peridural + anestesia general?.

Dr. Emilio Mille (mex): Las técnicas combinadas permiten la disminución de fármacos y minimizan los riesgos de interacción con quimioterápicos y/o antineoplásicos. La técnica combinada implica iniciar con la técnica regional (peridural o espiunal) y, posteriormente, alguna técnica de anestesia general (endovenosa o inhalada).

Dr. Carlos Segura (mex): ¿Cuál sería la ventaja objetiva de utilizar dos técnicas combinadas?. Sin embargo, creo aumenta también el riesgo al realizar la punción lumbar y la técnica general ya que en el Centro Médico Regional de la ciudad de León, Guanajuato, no hemos podido encontrar beneficios superiores.

Dr. Emilio Mille (mex):¿A qué incremento en el riesgo se refiere, Dr. Segura?.

Dr. Carlos Segura (mex): Al de combinar las técnicas, desde los propios de cada técnica, como son dificultad para intubar, raquia masiva, etc., la depresión hemodinámica por el bloqueo más la depresión que provoca el agente inhalado y/o endovenoso, ¿y exponer a los pacientes ya comprometidos a un riesgo mas?.

Dr. Emilio Mille (mex): Dr. Segura, la suma del bloqueo simpático peridural más la depresión por anestesia general (IV o inhalada) existe, pero los beneficios son mayores que los riesgos. La posibilidad existe, por lo que los agentes de anestesia general deberán disminuirse en sus dosis habituales.

Dr. Carlos Segura (mex): ¿Cuáles son los beneficios de los que me habla?, ¿podría ampliar su comentario?.

Dr. Emilio Mille (mex): Una de las ventajas de la técnica combinada es la disminución del trauma quirurgico, menor consumo de fármacos y analgesia postoperatoria. En el Instituto Nacional de Cancerología de la ciudad de México la técnica combinada en la cirugía radical de abdomen o toracoabdominal ocupa el 80% de las técnicas anestésicas, con excelentes resultados.

Dr. Carlos Erazo (ar): Dr. Mille: ¿entonces Ud. sugiere anestesia combinada (sevoflurano o isoflurano + peridural con anestesia local y morfinosímil) coadyugado si fuera necesario con autotransfusión?. ¿Cómo se debe manejar la depresión hemodinámica que se produce en casi todas las anestesias combinadas?.

Dr. Emilio Mille (mx): me refiero a anestesia peridural más una técnica endovenosa pura, o general inhalada balanceada con desflurane, sevoflurane o isoflurane.

Dr. Carlos Segura (mx): ¿Y el halotano?, la seguridad social en México, llámese IMSS, ISSSTE, DDF, SSA, etc., lo utilizan como su primera línea de acción, ¿que me dice a ello?.

Dr. Emilio Mille (mx): Ni en el IMSS ni en el ISSSTE (Ciudad de Mexico) se utiliza actualmente el halotano.

Dr. Carlos Segura (mx): Difiero de ese comentario, ya que en la práctica actual lo hemos utilizado (Clinicas No. 32, Clínica Troncoso No. 47). Para los médicos y pacientes que poseen recursos suficientes (desflurane, isoflurane y sevoflurane) es adecuado, pero ¿y los que no?, ¿cómo les brindamos los beneficios de esos anestésicos?, ¿o estamos hablando solamente de la élite médica?.

Dr. Hugo Velasco (chi): La depresión en las anestesias combinadas depende de las dosis y concentraciones de los fármacos usados.

Dr. Giorgio Bogetti (mex): Emilio, ¿qué sistemas de monitorización usan en el INCAN?.

Dr. Emilio Mille (mx): Giorgio, la monitorización mínima es: electrocardiografía, pulso-oximetría, presión arterial no invasiva y capnografía (ésta última es opcional).

Dr. Héctor Acero (ven): ¿Se deja catéter para el control del dolor, en esta cirugía radical toracoabdominal?.

Dr. Porfirio San Miguel Gallardo (mx): Hablando de técnica combinada, ¿a qué nivel torácico aplican su bloqueo epidural, y, ¿para analgesia postoperatoria dejan un catéter intrapleural?.

Dr. Emilio Mille (mex): El catéter se deja tunelizado desde la vía peridural a nivel metamérico (dermatoma) de la incisión.

Dr. Porfirio San Miguel Gallardo (mx): ¿Cómo interactúan la quimioterapia por cáncer a nivel de hígado y cómo repercute durante el transoperatorio?.

Dr. Emilio Mille (mx): Dr. Gallardo, la quimioterapia, en particular los derivos de las fosfamidas alteran la función hepática pudiendo retrasar la eliminación de medicamentos que requieran esta vía.

Dr. Porfirio San Miguel Gallardo (mx): De los anestésicos inhalados ¿cuál es más recomendable, ante la imposibilidad de otra vía para administración de anestésicos?.

Dr. Emilio Mille Loera (mx): Sin duda alguna los agentes menos solubles como el desflurane y sevoflurane serán los de elección debido a su menor metabolismo.

Dra. Liliana Bisso (pe): En cancer gástrico, ¿la transfusión sanguínea intraoperatoria altera el pronóstico de la enfermedad y, en qué forma?.

Dr. Emilio Mille (mx): Dra. Bisso, en general, en el carcinoma de tubo digestivo la hemotransfusión aumenta el riesgo de metástasis y disminuye la sobrevida a 5 años en un 60% de los casos.

Dra. Liliana Bisso (pe): Además, se sabe que el pronóstico varía si se hemotransfunde más de 3 unidades de globulos rojos.

Dr. Héctor Acero (ve): Dr. Mille, no me quedó claro el mecanismo por el cuál se aumentan las metástasis y disminuye el promedio de vida en el carcinoma gástrico más hemotransfusion, con o sin intervencion quirúrgica.

Dr. Emilio Mille (mx): Dr. Acero, la hemotrasnfusión equivale a un transplante de tejido y esto "distrae" a la respuesta inmune en reconocer células de donador. Actualmente la transfusión autóloga es mandatoria.

Dr. Emilio Mille (mx): Dra. Bisso, conforme incrementemos el número de unidades hemotransfundidas la sobrevida disminuye. Es de gran utilidad el recuperador celular, depósito previo o hemodilución normovolémica.

Dra. Liliana Bisso (pe): Dr. Mille, ¿no está contraindicado el recuperador celular en cáncer, por el riesgo de diseminar la enfermedad?.

Dr. Emilio Mille (mx): Dra. Bisso, este riesgo existe aunque depende del tipo de tumoración del que se trate, ya que los encapsulados tendrán menos posibilidad de metástasis.

Dr. Giorgio Bogetti (mx): Emilio, ¿qué usan para analgesia postoperatoria en el Instituto Nacional de Cancerología (INCAN)?.

Dr. Emilio Mille (mx): Giorgio, depende del tipo de intervención individualizamos la analgesia postoperatoria en cada caso, pero comunmente usamos buprenorfina peridural con bomba de infusión continua y ketorolaco + clonidina vía endovenosa, ambas.

Dr. Giorgio Bogetti (mx): Emilio, ¿ya se comercializa en México la clonidina parenteral?, ¿la usan por vía peridural?.

Dr. Emilio Mille (mx): Sí, la comercializa el laboratorio PiSA y sí la utilizamos por vía epidural como adyuvante de opiodes.

Dra. Liliana Bisso (pe): ¿En qué dosis utiliza la clonidina y el ketorolaco endovenoso?.

Dr. Emilio Mille (mx): Dra. Bisso, clonidina 150 mcg + ketorolaco 60 mg, en infusión para 12 horas (dosis y tiempo de administración de acuerdo al caso). En el caso de la buprenorfina peridural, se administran 300 mcg, con analgesia hasta por 18 horas.

Dr. Emilio Mille (mx): Es importante saber que existen medicamentos que al interactuar junto con anestésicos y quimioterápicos tienen efecto cardioneumonefrotóxico, poniendo de esta manera en riesgo al paciente.

Dr. Héctor Acero (ven): ¿específicamente a qué drogas se refiere Ud. Dr. Mille?, ¿a los quimioterápicos o a otro tipo de drogas?.

Dr. Emilio Mille (mx): Por ejemplo, la bleomicina es capaz de producir neumotoxicidad cuando durante el transanestésico se administra una fracción inspirada de oxígeno por arriba del 50%.

Dr. Porfirio San Miguel Gallardo (mx): Dr. Mille, hablando de bleomicina, ¿no es más indeseable el efecto de los antiestrogénicos en el carcinoma mamario?.

Dr. Emilio Mille (mx): Dr. San Miguel G., recuerda que la FiO2 en el transanestésico no debe ser mayor del 50%, y la posibilidad de tener problemas de difusion pulmonar parecidos a fibrosis intersticial difusa son mucho mayores con bleomicina que con antiestrogénicos.

Dr. Héctor Acero (ven): ¿Cuál es su experiencia en tumores pulmonares que produzcan substancias vasoactiva, hormonas, etc.

Dr. Emilio Mille (mx): Héctor, particularmente tengo experiencia en las tumoraciones de células claras (avenulares), ya que son capaces de producir síndromes carcinoides.

Dra. Liliana Bisso (pe): ¿Qué opinión le merece utilizar soluciones hiperosmolares de rutina en la resección transuretral de próstata para evitar la hiponatremia dilucional?.

Dr. Emilio Mille (mx): ¿A qué soluciones hiperosmolares?, ¿glicina?.

Dra. Liliana Bisso (pe): La solución hiperosmolar consiste en: 3 amps de sodio 20% + 2 amps glucosa 33%, y cuando se cumple una hora de cirugía se administran 40 mg de furosemida IV.

Dr. Emilio Mille (mx): Dra. Bisso, entonces la idea es prevenir la hiponatremia dilucional, me parece adecuada esta opcion, particularmente el diurético. La hiponatremia mencionada también va a depender, además de la altura del percolador (depósito de la solución para irrigación vesical) el tiempo quirúrgico, y el área del lecho vascular abierto.

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