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Comentarios del Caso Clínico No.
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Comentario 1. Abril 25, 2002. Dr. Enrique Gutiérrez Sevilla (dr_enrique_gtz@yahoo.com.mx). Hosp. IMSS, No.20. Tijuana, Baja CAlifornia Norte, México. Enterado del caso, de verdad, en su situación fue difícil, pero siempre existe una solución; es cosa de comunicación. No me explico, por qué en México, aún sigue sin existir a disposición médica urgente, la epinefrina racémica, inhalada. Yo recuerdo que, en mi residencia, en el "Hospital Infantil de México "Federico Gómez", en 1985, tuvimos un caso de estado asmático, procedente de Sonora, y que fue refractario a todos los tratamientos, amén de que se tuvo que poner un tubo endotraqueal y halothano, para que mejorara; pero mi jefa de anestesia, la Dra. Esthela Melman, enterada del problema, consultó a los EE.UU., con sus colegas, y le recomendaron el "oro molido", que no existía en México en ese entonces; se lo mandaron por vía aérea, y la pacientita se salvó, y no cursó con tanta dificultad, como el caso que nos presentan. Mejoró con ¡epinefrina racémica inhalada!, la cual es un broncodilatador efectivo para casos refractarios. Por favor, estamos en el siglo XXI, nosotros los médicos no somos dioses, necesitamos el apoyo del Sector Salud y del Gobierno Federal, para aportarnos los insumos necesarios, para sacar adelante a nuestros pacientes. Es cosa de comunicación. Pídanla. Ya no es posible que nuestros pacientes tengan que sufrir más o sucumbir por no tener a la mano lo que más necesitan.
Respuesta del Dr. Juan José de la Cruz M. (Abril 29, 2002). Nosotros tenemos epinefrina racémica (para algunos casos especiales); en este caso, se usó adrenalina subcutánea e inhalada, sin respuesta. Ya no quisieron usar más compuestos de este tipo. El equipo médico tratante de esta paciente y dado las referencias que existen, especialmente entre los norteamericanos, decidimos usar el halotano, por la razón que "más vale conocido, que por conocer". También se contemplaron algunos procedimientos como el bloqueo cervical alto, que lo manejan algunos anestesiólogos de la escuela del Dr. Alcántar con bastante éxito, para casos de analgesia; pero existen en la literatura para casos como éste. No fueron aceptados estos procedimientos por falta de referencias actualizadas. Ya comentamos su opinión, tal y como la mandó, el día de hoy con el equipo tratante, y se lo agradecemos.
 
Comentario 2. Abril 27, 2002. Dr. Jesús Contreras Rangel (jesuscontrerasrangel@yahoo.com). Hosp. Central "Antonio María Pineda". Barquisimeto, Venezuela. En nuestro hospital (HAMP) sólo conocí un caso de broncoespasmo severo refractario a los tratamientos habituales, que recibio halotano + ventilación mecánica, en los 6 años que llevo allí. Con un resultado espectacula. A las pocas horas los sibilantes prácticamente habían desaparecido. ¿En su experiencia cuál es el tiempo promedio en la mejoría del broncoespasmo severo tratado con halotano? En su caso, ¿es probable que el factor infeccioso fue el más importante?. Por otro lado, y no tiene que ver con el caso, me llamó mucho la atención ese equipo que aparece en las fotos, de un vaporizador para halotanoterapia. Disculpe mi ignorancia: ¿ese equipo lo construyeron Uds.?, ¿realizan halotanoterapias a pacientes ambulatorios?, ¿cuando lo usan?. Muchas gracias.
Respuesta del Dr. Juan José de la Cruz M. (Abril 27, 2002). En este caso prácticamente fueron dos dias. Ya revisándolo a detalle, sí. La infección fué el desencadenante. Un proceso infeccioso, en una asmática, con antecedente de hospitalizaciones, inclusive en la terapia intensiva, se le debió administrar antibióticos de reciente generación. Sí, en el equipo (humano) del Servicio de Inhaloterapia, tenemos a un personaje, que se encarga de reparar el instrumental que usamos. Cuando necesitamos algo que está en las revistas, y que no podemos comprar, le decimos lo que deseamos y si está a su alcance él nos hace algo parecido. Las halotanoterapias no se administran en pacientes ambulatorios. Es la primera vez que lo usamos en este caso.

Comentario 3. Mayo 6, 2002. Dr. Francisco Rangel Ríos (franciranos@yahoo.com). Hospital "Miguel Silva", Morelia, Michoacán, México. En primer lugar, disculpas, pero acabo de leer el caso clínico y tal vez los comentarios en retrospectiva no sean muy buenos, pero me llama la atención que, sabiendo que la paciente cursa con infección de vías respiratorias y con sus antecedentes, no se iniciara antibiótico adecuado; segundo, es increíble que, si saben que es alérgica a metilprednisolona se la hayan administrado; y tercero, no puedo creer que hayan utilizado dopamina y halotano, y hasta adrenalina y halotano, sin percatarse que esa era la causa de la inestabilidad hemodinámica; y aún mas, esa combinación es generadora de arritmias ventriculares mortales. En fin, hay casos en los que el paciente logra salir adelante con el médico, sin el médico y a pesar del médico.
Respuesta del Dr. Juan José de la Cruz Malagón (Mayo 7, 2002). 1. Efectivamente, a la paciente nunca se le inció un antibiótico adecuado; sobre todo, sabiendo que la paciente ya tenía antecedentes de internamientos previos en el servicio de Terapia Intensiva (me refiero a que su manejo no fue sencillo en otras ocasiones). Los que manejamos pacientes de este tipo insistimos en que se debe revisar la evolución de los pacientes asmáticos, ya que la infección en ellos es un desencadenante. 2. El equipo que manejó a la paciente se dio cuenta de que algo no funcionaba bien. Al aplicarle metilprednisolona en urgencias, ante lo irreversible del cuadro, se decidió administrar nuevamente metilprednisolona en la UCI, donde se tenían todos los recursos, presentando datos de hipotensión arterial y broncoconstricción. Actualmente, en el expediente de la paciente, se puede leer una leyenda enorme que dice "alérgica a la metilprednisolona". 3. No desconocemos que la sumación de efectos de la adrenalina + halotano, dopamina + halotano, generan arritimias. En el presente caso se trató de ofrecer a la paciente, estabilidad cardiovascular y broncodilatación; obviamente, con una monitorización adecuada. 4. Es cierto que, hay casos en los que los pacientes mejoran sin el médico; completamente de acuerdo. En este caso, en especial, existía una presión adicional. La paciente es hija de una compañera de trabajo, que nos vió constantemente 24 horas al día atentos a la paciente y discutiendo el manejo que se le daría. Su familia, enterada de toda la evolución y de las decisiones que tomamos, se encuentra sumamente agradecida con el equipo médico; equipo médico al que ella (la mamá) considera el mejor del mundo. Si lo quiere constatar, estamos en la localidad. El día que Ud. desee, con mucho gusto, puedo presentarle a la paciente y a la familia, para que escuche sus opiniones; opiniones buenas y de agradecimiento, que son las que, al fin y al cabo, realmente nos interesan y recompensan. Dr. Juan José de la Cruz Malagón. 044 4433 181546.

 
Comentario 4. Mayo 9, 2002. Dr. Luis Medina Bojórquez (medinalmx@yahoo.com). Hospital "Santa Clara", Pachuca, Hidalgo, México. El comentario anterior en realidad es duro, sin embargo, creo que en realidad el caso clínico está mal redactado (ojalá así sea). Empero, si este fuera un caso médico-legal, este resumen hundiría a los médicos participantes por lo siguiente: en los antecedentes se menciona alergia a metilprednisolona y, sin embargo, se le aplicaron dos dosis; además se le da halotanoterapia muy prolongada y no hay evidencia de mejoría, ni se envían pruebas de función hepática (¿por qué no otro gas menos tóxico?). Cabe hacer notar que participó un equipo de anestesiólogos que seguramente saben de la hepatotoxicidad de halogenados y saben que los niveles tan elevados de bióxido de carbono predisponen a arritmias letales al combinarse con halotano, y también deberían saber que la combinación halotano-adrenalina es mortal y difícilmente hay quien sobreviva. Se menciona que después de más de 24 horas de halotano al 1% la paciente presenta bradicardia, hipotensión y desaturación, lo cual es obvio por cardiodepresión secundaria a tal concentración de halotano. Sinceramente no creo que el resumen esté bien redactado y ello se presta a comentarios adversos. Como quiera que sea, gracias a Dios la paciente vive. Si el objetivo de presentar este caso es el efecto benéfico del halotano creo que es una terapéutica fuera de época, y si el objetivo es demostrar que se puede sobrevivir a pesar de hipercarbia-halotano-adrenalina, es poco creíble.
Respuesta del Dr. Juan José de la Cruz Malagón (Mayo 7, 2002). Nuevamente agradezco sus comentarios, que no considero duros. Esto es de actualidad, desafortunadamente. Me gustaría ampliar el comentario al caso, pero antes les pido que por favor revisen la siguiente bibliografía. 1. Anesth Analg, Volume 92 (38) Supplement. March 2001. 37-45 Reactive Airway Disease: Anesthetic Strategies; 2. Crit Care Med, Volume 30(2) February 2002. 477-480 Severe status astmaticus: management with permissive high hypercapnia and inhalation anesthesia; 3. Chest, Volume 120 (5) November 2001.1439-1441; 4. Intensive Care Management of status asthmaticus.
Para iniciar, espero que continuemos los comentarios.
 
Comentario 5. Mayo 9, 2002. Dra. Grisel Sotelo Sánchez (grisesosa@yahoo.com.mx). Hospital "San Martín de Porres", Guadalajara, Jalisco, México. Es triste darse cuenta de la ingenuidad de algunos compañeros y creo que este caso es para esconderse y no publicarse. Se cometió error tras error. Agradecidos al creador deberíamos estar que aún sobrevive la paciente, porque no conozco de ningún caso sobreviviente a la mezcla halotano-adrenalina, ni tampoco creo que alguien pueda estar más de 12 horas con halotano sin daño hepático.
Respuesta del Dr. Juan José de la Cruz Malagón (Mayo 7, 2002). Nuevamente agradezco sus comentarios, que no considero duros. Esto es de actualidad, desafortunadamente. Me gustaría ampliar el comentario al caso, pero antes les pido que por favor revisen la siguiente bibliografía. 1. Anesth Analg, Volume 92 (38) Supplement. March 2001. 37-45 Reactive Airway Disease: Anesthetic Strategies; 2. Crit Care Med, Volume 30(2) February 2002. 477-480 Severe status astmaticus: management with permissive high hypercapnia and inhalation anesthesia; 3. Chest, Volume 120 (5) November 2001.1439-1441; 4. Intensive Care Management of status asthmaticus.
Para iniciar, espero que continuemos los comentarios.
 
Comentario 6. Mayo 10, 2002. Dr. Luis Izquierdo Rendón (luizrendon@yahoo.com.mx). Hospital "Casas Alemán", Ciudad de México. Estimado Dr. De La Cruz: Leí hace poco su caso clínico anterior y aunque no tiene diagnóstico, el resumen fue muy bueno, pero esta vez deja mucho que desear. Usted menciona que tienen epinefrina racémica para "casos especiales", ¿puede usted decirme por qué este caso no fue considerado "especial"? La epinefrina racémica, como ya se comentó, es muy utilizada en el Hospital Infantil de México "Dr. Federico Gómez", y en mis tiempos de residente el Dr. Juárez, bajo la tutela de la Dra. Estela Melman, la utilizaba a diestra y siniestra con excelentes resultados. En mi experiencia puedo decirle que aún en adultos es la piedra angular en esta ciudad tan contaminada y con tantos pacientes con EPOC. Concuerdo con los comentarios anteriores y creo que especialmente el día 23 de marzo distociaron a la paciente, y llama la atención que les presentó depresión miocárdica por halogenados, sin llegar al paro cardiaco, y ¿le ministraron adrenalina?; además, en su respuesta a comentarios, menciona ¿adrenalina subcutanea?. No estoy en contra del manejo totalmente, pero este resumen hace quedar mal a todo un equipo de trabajo que seguramente no durmió tranquilo pensando qué más hacer. Sugiero mayor comunicación interespecialidades, pues los de UTI no conocen mucho de gases anestésicos y sus interacciones. Hasta pronto.
Comentario 7. Mayo 11, 2002. Dr. Alberto Juan López Bascope (albanest@yahoo.com), anestesiólogo, ciudad de México. Este es un clásico sindrome de Samter o tambien llamado de triada ASA, descrito ya desde 1922 por LM. F. Widal, P. Abrami, J. Lermoyez: Anaphylaxie et idiosyncrasie. La presse médicale, Paris, 1922, 30: 189-192. Lermoyez, pero después retomado por Sampter en 1968 (M. Samter, R. F. Beers, Jr: Intolerance to aspirine; clinical studies and consideration of its pathogenesis. Annals of Internal Medicine, Philadelphia, 1968, 68: 975-983). Este síndrome no es infrecuente, precisamente en esta semana envié un paciente así al otorrinolaringólogo y hoy me tocó una cirugía endoscópica de poliposis nasal (su segunda cirugía) en una mujer joven con este síndrome. Características de este síndrome son: generalmente mujeres jóvenes, con antecedentes de rinitis alérgica, poliposis nasal, asma e intolerancia a los AINES. Hay ciertos datos de componente genético por la frecuencia familiar, aunque no existe una explicación bioquímica en la literatura. El tratamiento es en base a corticoides tópicos locales. Y las crisis a veces son difíciles de manejar como en el presente caso. Creo que muchos aspectos del presente caso son muy discutibles, no existen espirometrías iniciales o flujo pico para ver como llego, ciertas combinaciones de medicamentos son muy controversiales. La alergia al empleo de la metilprednisolona no significa que sea alérgica a los corticoides, sería incompatible con la vida, tal vez lo sea a la presentación y no a todos los corticoides. Nosotros empleamos heliox con ventilación percusiva con buenos resultados, micronebulización continua con salbutamol e ipatropio, mas corticoide topico como budesonida o fluticasona, en combinacion de lidocaína inhalada con o sin epinefrina dependiendo del caso. Con espirometria digital continua durante la ventilación mecanica. En caso extremos habrá que considerar magnesio y bloqueantes de receptores NMDA, que en estos pacientes estan hiperfuncionantes. La sedación de base que colocamos es propofol y fentanilo, y relajacion en base a cisatracurio, así no hemos tenido que emplear gases anestésicos, y creo que para manejo de pacientes externos como se muestra en la foto, se requiere de mucho coraje para presumirlo. Las referencias son adecuadas, en especial al suplemento de anestesia analgesia, todo ese numero es sensacional, pero creo que no avalan gran parte de lo que se efectuó en esta paciente. O como se comentó anteriormente, la historia clínica no documenta realmente la situación vivida. Habrá que estudiar bien a la paciente ya que por sus antecedentes es probable que nuevamente tenga crisis. Nosotros en el postoperatorio de extirpación de los pólipos, y que es importantísimo ya que los predispone a infecciones los continuamos manejando con combinación de salmeterol con fluticasona, seretide y bedesonida o fluticasona nasal, rinocort o flixonase acua. Perioperatoriamente se debe de tener mucha precaución para que no tengan crisis que generalmente se dan anivel de recuperación anestésica.
Comentario 8. Mayo 12, 2002. Dr. Luis Higgins (higgins@anestesia.com.mx), Hospital Santa Fe, ciudad de México. De antemano les doy mis disculpas por aprovechar este espacio para hacer un comentario no relacionado con el caso clínico actual (broncoespasmo y halotanoterapia), caso médico todavía abierto para ser analizado con más profundidad en su desarrollo, evolución y tratamiento; y que, de ninguna manera es una plataforma para arrollar en forma nada amigable y sin fundamentos médicos ni científicos, la atención, molestia, interés, amabilidad y deseo de compartir, de un colega anestesiólogo. Existen dos formas de ver a través de las lentes el análisis de un caso clínico: la primera, ofrecer un punto de vista en contra o a favor, pero con la finalidad de obtener una enseñanza (para ambas partes) de lo que se debe o no se debe hacer, a favor de la adquisición positiva y real de conocimientos; y, la segunda, más que criticar con bases científicas la sucesión continua de los quehaceres médicos (diagnósticos y tratamientos), criticar la "personalidad médica" de, quien(es) como en este caso, nos favorecen con la presentación del caso. Nosotros, como adultos, personas con cultura médica y universal, seres falibles y anestesiólogos, sabremos apoyar o refutar vehementemente las tesis que otras personas nos aportan, en una forma amable y, sobre todo, con las pruebas científicas correspondientes, y no por medio de experiencias personales que no tienen más que valor anecdótico. Empleemos este espacio, como siempre, para mantenernos comunicados y para estrechar los lazos que debemos mantener los profesionales dedicados en cuerpo y alma a nuestra profesión (que buena falta no hace a nosotros los anestesiólogos mexicanos). Gracias por los comentarios a favor o en contra de los casos que aquí se presentan.
Comentario 9. Julio 13, 2002. Dra. Martha Parra (jcastell@epm.net.co). Hosp. ISS. Manizales, Colombia. Nombre: martha Apellidos: parra Hospital: Iss Ciudad: manizales Estado: País: colombia Puesto: Anestesiologo de base Comentarios: no se penso en utilizar otro tipo de halogenado para el manejo de este caso teniendo en cuenta la sensibilización del halotano a catecolaminas exógenas aunado a su estado de hipercapnia ?
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