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División
 
Consideraciones Anestésicas en Neurorradiología Intervencionista
Autor: Dr. José J. Jaramillo Magaña
Departamento de Neuroanestesiología
División de Enseñanza
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
Ciudad de México.
 
 

Introducción

En la actualidad, el campo de acción del anestesiólogo no se limita únicamente a las salas de operaciones o de recuperación. Las nuevas modalidades de diagnóstico y terapéutica han ocasionado que el anestesiólogo se incorpore cada vez más en el área clínica, lejos del ambiente "seguro" de las salas de cirugía. El anestesiólogo pertenece así a un equipo multidisciplinario de especialistas que abarcan el periodo perioperatorio y su participación en áreas de diagnóstico y tratamiento(1). Conforme el anestesiólogo se ha incorporado en las áreas clínicas, se ha encontrado con diversos problemas para su trabajo, desde la falta de equipo adecuado para proporcionar anestesia al de vigilancia electrónica o monitoreo, así como a la falta de áreas especialmente diseñadas para su labor. Además de estas circunstancias, se ha encontrado con problemas diversos que se presentan en pacientes, en los cuales la administración de anestésicos y/o sedantes pueden alterar el estudio diagnóstico, hasta el hecho de mantener un estado de sedación "consciente" o "vigilancia anestésica monitorizada" y anestesia "stand by". Una de las áreas que presentan mayores retos para el anestesiólogo moderno, lo constituye sin duda la neurorradiología intervencionista (NRI), donde se requiere mantener a un paciente sedado pero consciente, y cómodo durante los largos periodos de tiempo, que suele durar el procedimiento, además de interactuar con el equipo de radiólogos para manipular la hemodinámica sistémica y la conciencia a fin de facilitar el trabajo del neurorradiólogo. Si bien es cierto que la mayoría de los procedimientos neurorradiológicos (tomografía computada (TC), angiografía por sustracción digital (ASD), se realizan sin la presencia de un anestesiólogo, es importante el conocer los problemas inherentes a la administración de anestésicos o sedantes en estas circunstancias, además de aquellos problemas inherentes también al ambiente de trabajo, como la exposición a la radiación. La administración de un sedante u opioide a pacientes con hipertensión intracraneal (HIC), puede producir efectos indeseables en pacientes inconscientes, poco cooperadores, niños, o sujetos con compliance intracraneal reducida, en los que la vasodilatación producida por la hipoventilación secundaria a la administración de estos agentes, puede provocar mayor HIC e isquémia, por lo que un procedimiento sencillo como una TC o ASD puede tornarse en un problema de manejo complejo. A pesar de los tremendos avances en la neurorradiología, la angiografía diagnóstica cerebral estándar: angiografía por sustracción digital (ASD), se asocia con una baja pero significativa morbilidad. En 1984, en una serie de 1517 pacientes(2), Earnest se encontró una incidencia de 8.5% de complicaciones; 2.6% de complicaciones neurológicas y 0.33% de déficits neurológicos permanentes. Otra serie de 1002 pacientes en 19873, encontró 1.3% de complicaciones neurológicas en las primeras 24 hrs, (0.1% permanentes), y una tasa de 1.8% para complicaciones neurológicas tardías (eventos isquémicos entre 24 y 72 hrs, después de ASD). Actualmente, los nuevos catéteres y las técnicas de navegación intravascular han disminuido los riesgos, sin embargo siguen causando una baja morbilidad. En el Departamento de Neuroimágen y Terapia Endovascular del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, en una serie de 4,500 pacientes en un periodo que comprende de 1988-1996, se han presentado un total de 0.3% de complicaciones neurológicas (esencialmente accidentes embólicos), de las cuales sólo el 0.003% han sido permanentes (datos no publicados). En NRI, además de los problemas mencionados, los pacientes deben de permanecer conscientes o fácilmente despertables durante muchas horas, un procedimiento que además involucra el agotamiento del paciente y del equipo médico. La presencia de un anestesiólogo en estos casos, ya sea proporcionado anestesia general o sedación, puede hacer que el neurorradiólogo se concentre en el procedimiento y que el anestesiólogo vigile más estrechamente al paciente y varíe a su manera la PaCO2 arterial y la hemodinámica sistémica. Por otro lado, la cateterización de vasos arteriales intracraneales importantes y la cateterización supraselectiva mediante sistemas de catéteres coaxiales, obligan a mantener un estado de heparinización sistémica durante todo el procedimiento, la cual será en mayor o menor grado de acuerdo al tipo de procedimiento planeado(1). La posibilidad de embolias cerebrales e infartos, también es un riesgo que debe considerarse. El anestesiólogo tiene un incuestionable papel en el manejo y prevención de la morbimortalidad durante procedimientos de NRI. Muchos de estos riesgos, son los mismos encontrados durante los procedimientos neuroquirúrgicos tradicionales (ruptura de aneurismas intracraneales, hemorragia subaracnoidea durante la manipulación de malformaciones arteriovenosas; isquémia cerebral secundaria a oclusión vascular etc.). Sin embargo, aunque las complicaciones son en esencia las mismas que durante procedimientos neuroquirúrgicos tradicionales, existen importantes diferencias en cuanto al ambiente de trabajo(4). La principal consideración del manejo anestésico en neurorradiología intervencionista (NRI) es que mientras que los pacientes reciben sedación intravenosa, el manejo rutinario o de las potenciales complicaciones es mucho más interactivo que la típica vigilancia anestésica monitorizada, debido a los cambios frecuentes en el nivel de conciencia y a la manipulación de la presión arterial sistémica. La naturaleza de muchas de las potenciales complicaciones, requieren intervención inmediata del anestesiólogo. Aunque la vigilancia anestésica monitorizada es apropiada para la mayoría de los procedimientos diagnósticos o procedimientos quirúrgicos menores que se realizan primariamente con anestesia local suplementados con una sedación mínima, la manipulación activa de la hemodinámica y la conciencia, la hacen más parecida a una sedación dinámica-acinética y control hemodinámico. Dinámico se refiere a repetida superficialidad y profundización de la sedación y acinética se refiere a la importancia de un paciente inmóvil, mientras que el control hemodinámico se refiere a las alteraciones fisiológicas resultado de la manipulación de la presión arterial sistémica. El enfoque de la técnica anestésica está encapsulada en tal denominación y puede ayudar a establecer el nivel de expectación y el grado de interacción en la neurorradiología intervencionista y el equipo de anestesia. La semántica lleva a su cargo un problema de reto en la orientación del equipo dentro del ambiente de la NRI, en donde el cuidado anestésico de estos pacientes puede ser más envolvente que en otros sitios similares(4). [arriba]

 

Indicaciones

El anestesiólogo puede ser llamado para una anestesia "formal", sedación consciente, vigilancia anestésica monitorizada o para una anestesia "stand by". En cualquiera de las circunstancias, el conocimiento de las condiciones del paciente y su patología, debe de incluir no solo el tipo de procedimiento, o las complicaciones más usuales y las raras. Esto debe incluir una buena historia clínica, exámenes de laboratorio, manifestaciones de HIC, antecedentes de alergia a medios de contraste, estudios de gabinete, así como el conocimiento del plan de manejo del neurorradiólogo en su caso, o llegar a un acuerdo entre todo el equipo acerca del plan general de manejo. Se deberá contar además con sangre disponible y la sala de cirugía y neurocirujano en "stand by". El objetivo dela NRI como en cualquier terapia quirúrgica o no quirúrgico debe de estar bien definida. En general, existen tres tipos de tratamiento: a) definitivos: ciertas fístulas espinales o durales; b) adjuntas: embolización preoperatoria de malformaciones arteriovenosas de difícil acceso o complejas, que requerirán terapia quirúrgica o radiocirugía posterior y c) paliativas: quimioterapia intra arterial para tumores cerebrales malignos e inoperables. La Neurorradiología intervencionista (NRI) prácticamente consiste en la participación del Neurorradiólogo en la obliteración permanente del flujo sanguíneo regional (embolización), o en los procedimientos destinados a mejorar el flujo y perfusión tisular (angioplastía transluminal y lisis de coágulos). En condiciones especiales, la biopsia dirigida por TC o por métodos estereotáxicos con la presencia del Neurocirujano. Las consideraciones anestésicas de acuerdo a cada uno de los procedimientos en NIR se resumen en el siguiente cuadro:

 
Procedimientos de Terapia Endovascular y Consideraciones Anestésicas
Procedimiento
Consideraciones anestésicas
Embolización Terapéutica de Malformaciones
Arteriovenosas (MAV's)
Intracraneales
Durales
Extracraneales
Fístulas carótido-cavernosas
Aneurismas intracraneales
Hipotensión deliberada
Hipercapnia deliberada
Hipercapnia deliberada
Hipercapnia deliberada
Ruptura aneurismática, control de TA.
Escleroterapia de angiomas venosos
Edema de la vía aérea, hipoxia, hipoglucemia,
intoxicación por etanol.
Angioplastía con balones para enfermedad
cerebrovascular oclusiva
Isquemia cerebral, hipotensión deliberada, 
coronariopatía concomitante.
Angioplastía por vasospasmo secundario a
hemorragia subaracnoidea
Isquemia cerebral, control de la TA.
Oclusión carotídea terapéutica
Isquemia cerebral, control de la TA.
Trombolisis de enfermedad cerebral oclusiva
(embolia cerebral)
Hemorragia intracraneal postprocedimiento,
coronariopatía concomitante, control de la TA.
Quimioterapia intra-arterial
Edema de la vía aérea, hipertensión intracraneal,
alteraciones autonómicas.
Embolización por epistaxis
Control de la vía aérea.
 
Los procedimientos de NRI, son en esencia potencialmente peligrosos y las complicaciones pueden dividirse en dos grandes grupos: embólicas o hemorrágicas. La posibilidad de desarrollo de vasoespasmo cerebral es un riesgo inherente al procedimiento. Asimismo la alteración de la dinámica intracraneal por procedimientos de cateterización supraselectiva de vasos intacraneales puede producir edema cerebral vasogénico con la producción del Síndrome de ruptura de la presión de perfusión cerebral normal. Muy frecuentemente se encuentran pacientes con estado clínico aparente normal a quienes es necesario aplicar un procedimiento intervencionista. En estas situaciones el Anestesiólogo debe ser consultado para planear el desarrollo del procedimiento, con evaluación riesgo beneficio de una anestesia formal versus una anestesia en stand-by. La embolización se utiliza generalmente para reducir los riesgos de sangrado al extirpar una lesión como meningiomas, nasoangiofibromas o malformaciones arteriovenosas; así como epistaxis intratable entre otros casos. Casi todos estos procedimientos van seguidos de un procedimiento quirúrgico el cual se realiza dentro de los dos o tres días después para evitar la re-vascularización de la lesión. Los materiales utilizados para la embolización pueden ser líquidos o sólidos, se administran después de determinar la anatomía radiológica de la lesión así como su comportamiento hemodinámico, con el objeto de reducir la posibilidad de complicaciones. Deben tomarse en cuenta las posibilidades de anastomosis entre la carotida interna y la externa cuando se embolizan meningiomas así como las posibilidades de anastomosis con la circulación cerebral posterior. Durante estos procedimientos es necesario cuantificar la cantidad de medio de contraste utilizado, el cual no debe de exceder de 4-6 ml/kg ya que una dosis mayor puede provocar la muerte por edema cerebral e intoxicación yodada masiva con presencia de coagulación intravascular diseminada y necrosis tubular renal. La administración intra arterial de estos medios de contraste pueden alte-rar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE) produciendo edema cerebral o manifestaciones de neurotoxicidad. En casos de anestesia general, la hiperventilación facilitará la permanencia del medio de contraste en la vasculatura cerebral, lo que ayuda a la visualización de la anatomía radiológica, pero puede facilitar el desarrollo de fenómenos neurotóxicos. Con el paciente consciente, antes de realizar la embolización después de una cateterización supraselectiva, puede administrarse amital sódico (35-50 mg), por el sistema de catéteres con el objeto de determinar si el procedimiento causará déficit neurológico persistente. La administración de amital sódico por cateterismo supraselectivo es una modificación de la prueba de Wada utilizada hace algunos años para determinar el sitio de una lesión hemisférica. Si aparece un déficit neurológico en el paciente, la embolización no se lleva a cabo. Si no existe déficit neurológico, se puede proceder a la embolización sin riesgo de provocar secuelas neurológicas permanentes. A esta prueba se le ha dado el nombre de prueba de amital supraselectivo o examen funcional con anestesia superselectiva(4) (SAFE por sus siglas en inglés: superselective anesthesia functional examination). Recientemente, esta prueba se ha modificado al incorporar dentro de la evaluación neurológica despertada por la administración de amital, los cambios en las presiones pediculares y la morfología de las ondas de presión de las malformaciones arteriovenosas. Esta modificación ha hecho más sensitiva la evaluación del riesgo de complicaciones neurológicas transitorias o pasajeras. Debido a que la prueba se realizó en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía se le conoce como Tlalpan Test(5, 6). [arriba]
 
Valoración Funcional con Anestesia Supraelectiva
SAFE*
Tlalpan Test**
Embolización
Secuela
Amital (-)
Amital (-), presiones pediculares
normales
Ninguna
Amital (+)
 
Infarto en área elocuente
 
Amital (-), presiones pediculares
elevadas
Riesgo de HSA tardía, infarto
área no elocuente
 
Amital (+), presiones pediculares
normales
Infarto área elocuente
 
Amital (+), presiones pedicualres
elevadas
Infarto elocuente, HSA,
breakthrough

* Young WL, Pile Spellman J. Anesthetic considerations for interventional neuroradiology. Anesthesiology 1994;80:427-456.
** Zenteno MA, Silva, P, Jaramillo-Magaña JJ, Igartúa L. Changes in arterial pressure of the AVM feeedings arteries during endovascular therapy. AJNR 1989;10:575-577. Zenteno MA, Balderrama J, Jaramillo-Magaña JJ. Monitoring pressure of the artery feeders of AVMs by microcatheter. Experimental results and early clinical evaluation. AJNR 1990;11:169-175.

El monitoreo continuo con EEG convencional o computarizado puede ser de gran ayuda en estos procedimientosm. Aunque se han reportado secuelas neurológicas severas en pacientes que mantuvieron en EEG normal durante la prueba. La combinación de la prueba de Wada y el EEG además de la exploración del paciente evitarán un compromiso neurológico mayor. El manejo de las fístulas carótido cavernosas (FCC) o aneurismas intracraneales por medio de la neurorradiología intervencionista se lleva a cavo con el uso de balones que pueden obliterar el aneurisma o la fístula. En estos casos es muy importante determinar si la obliteración de la lesión o la permanencia del balón no causará deterioro neurológico permanente. Generalmente el tratamiento de estas lesiones se lleva a cabo con el paciente sedado fácilmente despertable, con anestesia en stand by. Pero aun en estos casos y en los de anestesia general el anestesiólogo debe evitar cambios bruscos en la presión intracraneal (PIC) por el riesgo de ruptura del aneurisma. Recientemente se han incorporado al manejo de aneurismas intracraneales por técnicas endovasculares, el uso de alambres (coils), tremendamente trombogénicos, unidos a una guía de acero inoxidable mediante una soldadura que puede desprenderse por medio de electrotrombósis. Al pasar una corriente por el alambre-guía, se genera una corriente electrolítica que ocasiona agregación plaquetaria en el cuello de la soldadura, la que finalmente se desprende dejando el coil en su sitio, dentro del aneurisma. Durante estos procedimientos, es necesario que el paciente se encuentre de preferencia bajo anestesia general, por el riesgo de ruptura del aneurisma o de colocar el coil fuera del mismo, en el caso en que el paciente no se mantenga quieto durante el procedimiento. También es necesario que el paciente se encuentre bajo heparinización sistémica (ver adelante). Por otro lado, durante estos procedimientos deberá considerarse la posibilidad de cirugía de emergencia, ya sea para evacuar un hematoma o para realizar embolectomia cerebral o un puente carótida externa - interna, con el objeto de preservar la función neurológica del paciente. No deben permitirse cambios bruscos en la presión arterial ni en la PaCO2, estos deben de mantenerse dentro de los rangos fisiológicos y solo se permitirá y es deseable una elevación de la PaO2. Una anestesia ligera a base de isoflurano o propofol, puede ser la adecuada. Las combinaciones midazolam-fentanyl, etomidato-fentanyl, propofol-fentanyl, lidocaína-fentanyl o isoflurano-lidocaína, son otras alternativas, ya que, permiten un adecuado control de las variables sistémicas siempre y cuando se mantenga la autorregulación cerebral. La angioplastía transluminal percutánea(7) también presenta este tipo de problemas además de posibilidad de microinfartos a distancia, debido a que la movilización de la placa de ateroma puede enviar émbolos por arriba del catéter de angioplastía. [arriba]
 

Preparación del paciente

La historia clínica y el examen físico deben preceder todos los tratamientos planeados. La premedicación es variable sobre todo si se toma en cuenta el efecto de los medicamentos sobre la PaCO2. Una dosis IM de midazolam o la administración de 2.5 mg de droperidol + 100 µg de fentanyl pueden mantener un paciente sedado y fácilmente despertable. Después de la premedicación puede colocarse un catéter en aurícula derecha y una línea arterial para registro de la PVC, tensión arterial y toma de muestras para exámenes durante el procedimiento. Debe incluirse en la premedicación antibióticos, anticonvulsivos y corticosteroides. Una penicilina resistente, se aplicará cuatro horas antes, durante la embolización y deberá continuarse por dos días. Se tipifica y se cruza sangre para los casos de transfusión inmediata. Para procedimientos largos, se colocará además una sonda de foley para cuantificar gasto urinario y función renal. Las complicaciones trombóticas y embólicas, están relacionadas con el tamaño del catéter y la duración. del procedimiento, por lo que debe de emplearse desde el día anterior ácido acetilsalicilico o dipiridamol, así como heparinización sistémica(8, 9) durante el procedimiento. Su administración ha disminuido el riesgo tromboembólico aun con el uso, de catéteres con sistemas coaxiales. La heparinización comienza después de la introducción del catéter y se antagoniza antes de retirar el catéter. Una dosis de 5,000 UI, IV o 350 UI/kg de heparina inicial seguida de una infusión constante de 25 ml/hr de una solución de 20,000 UI de heparina en 500 ml de sol. salina (NaCl 0.9%), permitirá un rango terapéutico adecuado 30 minutos después de iniciada la heparinización deberá checarse el tiempo de tromboplastina (TTP) y compararlo con el basal. Si el TTP se encuentra dentro del rango terapéutico se continúa con esta infusión hasta el final del procedimiento, midiendo el TTP cada 35-45 minutos y ajustando la velocidad del goteo. Si el TTP se encuentra por debajo del rango terapéutico se debe administrar una dosis de 1,000 o 2,000 UI de heparina o aumentar la velocidad de infusión a 125 UI/hora y valorar de nuevo el TTP. Si se encuentra por arriba del rango terapéutico se suspende la infusión por 30 - 60 minutos y se valora de nuevo el TTP. El rango terapéutico se obtiene al multiplicar el TTP basal por dos. Una medida más práctica es la de evaluar el tiempo de coagulación activado (TCA) y mantenerlo entre 200 - 300 segundos. El TTP puede tardar entre 5 y 40 minutos dependiendo del método de laboratorio mientras que el TCA se tiene casi de inmediato. La duración de cualquier procedimiento debe limitarse a la tolerancia del paciente, fatiga del operador, al aumento en las posibilidades de complicaciones trom-boembóllcas con cateterización prolongada, la dosis total del medio de contraste no debe exceder de 4 mg de yodo por Kg de peso corporal(10). [arriba]

 

Complicaciones

El uso de antibióticos reducirá la posibilidad de neuroinfección, la heparinización, el riesgo de complicaciones tromboembólicas, los corticosteroides el desarrollo de edema cerebral y una técnica anestésica adecuada, incluyendo la valoración neurológica y hemodinámica de la lesión, el riesgo de síndrome de ruptura de la presión de perfusión normal de perfusión cerebral. El siguiente cuadro resume el manejo de las complicaciones de la terapia endovascular(11).

Manejo inicial:

  • Comunicarse con el radiólogo
  • Asegurar la vía aérea e hiperventilar con O2 100%
  • Determinar si el problema es hemorrágico o embólico. Hemorrágico: disminuir la presión arterial y antagonizar heparina (1 mg protamina por cada 100 UI heparina); Embólico: Hipertensión, hipervolemia, hemodilución, TC, ASD, Doppler transcraneal
Manejo posterior:
  • Elevar la cabeza 15°
  • Hiperventilar a 25-30 mmHg PaCO2
  • Manitol 0.5 mg/kg, en infusión rápida
  • DFH 50 mg/min hasta completar un gramo
  • Administración de tiopental hasta supresión-actividad
  • Dexametazona 8-16 mg Hipotermia moderada (33-34°C)
(Modificado de Young WL, Pile-Spellman J. Anesthetic considerations for interventional neuroradiology. Anesthesiology 1994;80:427- 456).

La embolización de estructuras de la carótida externa puede causar dolor facial en los dos o tres días posteriores a la embolización que se soluciona fácilmente con el uso de analgésicos comunes o con la administración de carbamazepina si es necesario. Las complicaciones propias de la embolización, como ruptura de un vaso intracraneal, aneurismas o malformaciones arteriovenosas en su compartamentalización y hemodinámica pueden determinar la cirugía de urgencia. El desarrollo de vasoespasmo cerebral es una complicación temida que se presenta con bastante frecuencia, por lo que debe de considerarse la administración de nimodipina intra-arterial. Una dosis de 200 µg/dosis por vía supraselectiva repetida hasta cada 10 minutos puede revertir el vasoespasmo de manera casi permanente. Esta observación sin embargo, n o se ha evaluado críticamente. En el caso de vasoespasmo del sistema de la carótida externa, puede administrarse por vía intra arterial una dosis de 100 µg de nitroglicerina sin alteraciones hemodinámicas, con excelentes resultados.. La hemodilución hipervolémica con dextranos de alto peso molecular debe de considerarse en estas complicaciones. Cuando hay tiempo, debe valorarse la colocación de un sistema de drenaje de LCR a nivel lumbar y la colocación de un sistema de registro de la PIC para determinar la compliance intracraneal. Si el paciente no está anestesiado, se deberá inducir, intubarse e hiperventilarse en la sala de Rx, estabilizarse en el trayecto a la sala de operaciones, donde se llevará a cabo una craneotomía descompresiva, puente carotídeo cerebral o la embolectomia. La heparinización deberá suspenderse una vez detectado el problema y antagonizarse con sulfato de protamina. La dosis de anticonvulsivos debe incrementarse y, si existen posibilidades, determinarse las concentraciones de iodo para descartar intoxicación. La administración de manitol al 20% deberá ser evaluada después de realizar un balance de líquidos y determinar la osmolaridad del paciente. Si el balance es fuertemente positivo y existe un estado de hiperosmolaridad (320 mOsm/kg) puede administrarse manitol en microdosis (60 mg/kg) más furosemida 1 mg/kg. Debe cuantificarse la concentración de Na+ y K+ durante su administración y corregirse de acuerdo a las pérdidas. Si las medidas de disminución de la PIC son inefectivas y la PIC permanece por arriba de 20 mmHg debe considerarse la administración de barbitúricos y la instauración de un coma barbitúrico aun antes del procedimiento quirúrgico (Cuadro III). [arriba]

 

Referencias

1. Jaramillo-Magaña JJ. Neurorradiología Intervencionista y el Anestesiólogo. Memorias del XV Curso anual de actualización en Anestesiología; pp:47-50. Sociedad Mexicana de Anestesiología, México D.F, 1989.
2. Earnest F, 4th, Forbes G, Sandock BA, Piepgras DG, Faust RJ, Ilstrup DM, Arndt IJ. Complications of cerebral angyography : prospective assessment of risk. AJR. Am J Roengetnol 1984;142:247-253
3. Dion JE, Gates PC, Fox AJ, Barnett HJM, Rita JB. Clinical events following neuroangiography: a prospective study. Stroke 187; 18:997-1004
4. Young WL, Pile-Spellman J. Anesthetic considerations for interventional neuroradiology. Anesthesiology 1994;80:427- 456
5. Zenteno MA, Silva, P, Jaramillo-Magaña JJ, Igartua L. Changes in arterial pressure of the AVM feedings arteries during endovascular therapy. AJNR1989;10:575-577.
6. Zenteno MA, Balderrama J, Jaramillo-Magaña JJ. Monitoring pressure of the artery feeders of AVMs by microcatheter. Experimental results and early clinical evaluation. AJNR 1990; 11:169-175
7. Kharrazi MR. Anesthesia for carotid stent procedures. J Endovasc Surg 1996;3:211-216
8. Graulee GP, Angert KC, Tucker WY, Case DL, Wallen Haupt SL, Cordell AR. Early anticoagulation peak and rapid distribution after intravenous heparin. Anesthesiology 1988;68:126-129
9. Ockelford P. Heparin 1986: indications and effective use. Drugs 1986:31:81-92
10. Junk L, Marshall WH. Fatal brain edema after contrast agent overdose. AJNR 1986:7:522-525.
11. Dodson B. Interventional neuroradiology and the anesthetic management of patients with arteriovenous malformations. En: Anesthesia and Neurosurgery. James E. Cottrell, David S. Smith (eds). 3rd Ed. Mosby - Year Book, Inc, 1994. Chapter 19, pp: 407-424. [arriba]
 
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