Anestesiología Mexicana en Internet®
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Dr. Rubén Nieto Cortés.  Septiembre 7, 1997. Morelia, Michoacán. México. ¿Es en realidad la rinoplastía un procedimiento que puede manejarse con sedación, a base de narcóticos y propofol, sin intubación orotraqueal más la anestesia local de la nariz, y sin que se presenten complicaciones trans o postoperatorias?. Quisiera saber la experiencia de cada uno de ustedes y posteriormente les platicaré la mía propia. [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
 
Resp.12a  Septiembre 8, 1997.  Dr. Luis Higgins Guerra.  Hospital Santa Fe. México, D.F. He visto (raras ocasiones), bajo anestesia local y sin sedación, algunas cirugías en la nariz, es decir, paciente semiconsciente y cooperador. En lo personal, nunca he manejado alguna cirugía de nariz (rinoplastías, septoplastías, etc) con local y sedación, siempre lo he hecho bajo anestesia general con paciente intubado; de hecho, no es de mi agrado y tengo poca experiencia en anestesia para cirugía otorrinolaringológica. Creo yo, a reserva de otras experiencias y comentarios, que un paciente con narcótico (morfínico) y propofol puede presentar depresión ventilatoria severa y depresión de reflejos deglutorios y tusígeno, que llevarían a apnea, regurgitación y vómito, con la concomitante broncoaspiración y las complicaciones severas que esta última conlleva. Definitivamente, para mí, la técnica posee ciertos riesgos que no se presentan en el paciente intubado con anestesia general (inhalada, endovenosa o mixta). En resumen, para mí el mejor anestésico para la cirugía rinoseptoplástica es la "tubocaína"; sin embargo, me gustaría saber de otras opiniones y, sobre todo, de quien envía la tan interesante pregunta y de quien sí tiene experiencia en la técnica local + sedación [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.12b  Septiembre 15, 1997.  Dr. Ernesto Maldonado Carreño. Celaya, Guanajuato. México. Como en todo procedimiento anestésico no se puede ser tajante. Considero la sedación combinada con anestesia local como una excelente alternativa en la Rinoplastía, siempre y cuando cumplan las siguientes condiciones (en orden de importancia): 1. Que el cirujano esté familiarizado con la técnica. 2. Paciente ASA I o II, electivo y condicionado. 3. Que el cirujano evite el paso de sangre a rinofrainge. 4. Empleo juicioso de las drogas depresoras (especialmente fentanyl, ya que rara vez se requiere de más de 1 mcg/kg). 5. Existen dos tiempos durante los cuales la sedación debe ser óptima: a) durante la infiltración del anestésico local y b) durante la osteotomía. Esto se consigue con el propofol (PPF) (dosis respuesta). 6. La monitorización es ESENCIAL. La siguiente técnica nos resulta generalmente satisfactoria: I. Medicacion preanestésica: ranitidina y metoclopramida IV, y midazolam (MDZ) 0.03 mg por kg. II. Colocación de monitores y preinducción con otra dosis semejante de MDZ seguida de fentanyl 1 mcg/kg. (la administración de ambas debe ser MUY LENTA. III. El cirujano efectúa la infiltración (ideal con agujas dentales tipo carpula 27 o 30). Previo a este momento y si las condiciones lo permiten, administramos una dosis de PPF necesaria para producir desaparición del relfejo palpebral generalmente se logra con 3 a 6 ml de la solución comercial). TIPS: aplicación de spray de lidocaína al 10% en orofaringe, colocación de cánula orofaríngea embebida en el spray y discreta posición de Rosiere . No olvide que la sedación y anestesia local exige tanto o MAS vigilancia que una anestesia general intubada. Otra alternativa es el empleo de la mascarilla laríngea. COROLARIO: Trabajamos con un cirujano plástico que TODAS las rinos las efectuamos así. Con otro TODAS las intubamos [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.12c  Septiembre 22, 1997.   Dr. Rubén Nieto Cortés.  Morelia, Michoacán, México. En mi experiencia de ya varios años utilizando esta técnica anestésica no he tenido dificultad alguna en cuanto a laringoespasmo o vómito, quizá en escasas ocasiones se ha presentado tos que cede aspirando la cavidad oral así como incrementando el goteo de propofol. Estoy de acuerdo con el Dr. Maldonado en casi todo. Yo generalmente uso fentanyl a 3 mcg/kg y, como él dice, es importante administrarlo muy lentamente y en bolos espaciados y diluído el fármaco.También es muy cierto que va a depender del cirujano, que tiene que cuidar ciertos detalles como el taponamiento de las fosas nasales en su tercio posterior generalmente con torundas de algodón empapadas en lidocaína en spray. En muchas ocasiones los médicos con flunitrazepán a dosis pequeñas aprovechando su poder amnésico. Invariablemente, coloco cánula de Guedell empapada en lidocaína spray y aboco un catéter de oxígeno en el 100% de los pacientes en el orificio de la cánula durante todo el acto quirúrgico. Hago siempre la recomendación al ayudante que debe de aspirar lo más de sangrado posible y le permito al cirujano incrementar la dosis de adrenalina en la lidocaína para la infiltración sin que, en ningún caso, se presentaran arritmias importantes, sobre todo si únicamente se trata de cirugía cosmética, ya que la infiltración del septum sí puede desencadenar taquicardias sinusales. El despertar de los pacientes es bueno, con bastante tranquilidad y el egreso de los mismos es 2 o 3 hr después. Importante es que el cirujano sea hábil y no demore más de 1.30 hr para que, con pequeñas dosis de propofol a goteo continuo (generalmente no mas de 200 mg en una solución de 500 ml de Hartman-glucosa) ha sido suficiente [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.12d  Octubre 8, 1997.  Dr. Andrés Reiniery Nuñez.  San Pedro Sula, Honduras. Estoy muy de acuerdo con el Dr. Higgins en cuanto a los potenciales problemas que se pueden presentar en este tipo de cirugías en un paciente que no se encuentre entubado. Secundario a esto hay que tener en cuenta el estado emocional de los pacientes, ya que si es muy ansioso nos veremos en la necesidad de utilizar dosis mayores de benzodiazepínicos y narcóticos, aumentando esto el riesgo de los pacientes. Soy un anestesiólogo graduado en el Hospital "Manuel Gea González" de la ciudad de México, y actualmente soy el jefe del departamento de anestesiología del Hospital Nacvional "Mario C. Rivas" de la ciudad de San Pedro Sula, Honduras [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.12e  Octubre 30, 1997.  Dr. Jorge Mier y Terán.  México, D. F.  En relación al manejo que efectúa el Dr. Rubén Nieto Cortés, estoy muy de acuerdo con el procedimiento anestésico que efectúa, con algunas variantes. Medicación: clonidina a 5 ug/kg., dimenhidrinato 50 mg. Sedación, previa infiltración: 0.5 a 1 mg de Alfentanil. Propofol, dosis fraccionadas de 20 a 30 mg, Infusión que varia entre 8 a 10 mg/kg./h, esto nos una sedación adecuada durante el procedimiento y lógicamente podemos variar la profundidad de la sedación, así como controlar el nivel de presión arterial, las complicaciones como arritmias son ocasionales y prácticamente el sangrado es mínimo, la recuperación en un lapso no mayor a dos horas, sin nauseas o vomito [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.12f   Enero 13, 1998.  Dr. Enrique Mancha Castañeda.  Monterrey, Nuevo León, México. La técnica de sedación más anestesia local en las rinoplastías, requiere un alto grado de cooperación por parte del paciente. Durante mi entrenamiento se realizaban únicamente bajo anestesia general con el paciente intubado. Posterirmente, en la práctica privada conocimos a cirujanos y anestesiólogos que se entrenaron en otras partes del extranjero que manejaban esta técnica. Tuvimos la necesidad de dominarla, esto implicaba un alto grado de atención durante todo el procedimiento debido a que no se contaba aun con la oximetría de pulso. A partir de la oximetría, el concepto de la sedación cambió por completo nuestro manejo. Después de la publicación del Dr. Brain sobre la mascarilla laríngea todos nuestros pacientes en esta y otras cirugías, se manejan con anestesia general, con inducción de propofol y mantenimiento con ethrane o sevorane en combinación con anestesia local. Ahora contamos con la mascarilla laríngea de tubo con alma de acero flexible lo cual ha cambiado completamente el curso y evolución postoperatoria de estos pacientes [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.12g  Marzo 14, 1999.  José Luis Omaña Sánchez.  Hosp. Gral. ISSSTE, La Paz, Baja California Sur, México. Definitivamente en la actualidad no me atrevo a dar un procedimiento de este tipo, debido a la situación actual de tipo legal. Y, aunque durante mi entrenamiento de residente este tipo de procedimientos era muy común con los cirujanos plasticos. Considero que lo primero que se debe de asegurar es la vía aérea de nuestro paciente para asegurar el éxito de tu procedimiento, elegir qué técnica anestésica se administrará de acuerdo a la experiencia y preferencia de cada quien [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.12h  Marzo 23, 1999.  Dr. Jorge Coppari.  Hosp. Presidente Plaza, La Rioja, Argentina. En estos momentos estoy haciendo un trabajo en base a la meperidina, que la administro diluída en 10 cm3 de solución fisiológica lentamente ante de cualquier otra medicación no menos de 10 minutos, y luego uso midazolan 15 mg diluído de la misma forma, en el momento de la anestesia local puedo usar tiopental o propofol en bolo a dosis baja o sea para potenciar la hipnosis y que no le duela al paciente. La monitorización es continua y merece un mayor cuidado [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.12i  Mayo 5, 1999.  Dr. Luis G. Lugardo C.  Centro Médico Nacional del Noroeste, Cd. Obregón, Sonora, México. Dr. Nieto, sí se pude realizar rinoseptoplastía con anestesia local y sedación con narcóticos más propofol o midazolam, mas no se puede predecir que no se lleguen a presentar complicaciones, ya que el paciente se encuentra sin protección de vía aérea (tubo endotraqueal o mascarilla laríngea). En lo particular he manejado muy pocos casos bajo esta técnica, con excelentes resultados, utilizando fentanil a dosis de 3 mcg/kg diluído y fraccionado, y midazolam 0.06 mg/kg tambien fraccionado y diluído. Pero también se tiene que tomar en cuenta la habilidad del cirujano para infiltrar y realizar la cirugía, por mi parte solamente he trabajado con cirujanos plásticos en esta técnica [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.12j  Mayo 26, 1999.  Dr. Andrés Cristóbal Vidales.  Hosp. Reg. ISSSTE, Culiacán, Sinaloa, México. Dr. Nieto, estoy de acuerdo con cada una de las razones expuestas anteriormente. Considero que es más seguro para el paciente administrar anestesia general inhalatoria en las ahora diversas modalidades, ya sea de tipo balanceada con los nuevos agentes inhalatorios como sevoflurano o desflurano, o bien de tipo combinada con anestesia general endovenosa simultánea, para reducir concentraciones y cantidades de anestésicos endovenosos; administro esta útlima técnica con un cirujano plástico y los pacientes se dán de alta en 2 a 3 horas después de terminar el procedimiento, no hemos tenido complicaciones. También trabajo con otro cirujano plástico que acostumbra la infiltración con anestésicos locales y sedación endovenosa, hemos estado usando premedicación con metoclopramida, ranitidina y fentanyl 1 mcg/kg, y antes de infiltrar uso midazolam 25 mcg/kg o propofol 1 mg/kg, con el midazolam nos ha ido mejor, ya que el cirujano se caracteriza por realizar muy buena técnica de infiltración, también se coloca taponamiento en todos los pacientes, y sólo se vuelve a usar propofol o midazolam al momento de la osteotomía, mientras maneja cartílago o piel no se infiltra y se le está hablando al paciente para que degluta, se sienta mas tranquilo, y se mantienen casi despiertos la mayor parte del tiempo, por lo que salen despiertos al final de la cirugía y se egresan rápidamente a su domicilio en un lapso menor de dos horas. Pero, como se refiere anteriormente, hay que considerar el grado de cooperación de los pacientes, estado físico, rapidez del cirujano y estar de acuerdo todo el equipo quirúrgico en que el paciente debe estar en condiciones completamente seguras, además se colocan monitores ECG, pulsoxímetro y toma de TA invariablemente. Las opiniones y técnicas expresadas anteriormente son adecuada de acuerdo a cada tipo de paciente [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.12k   Abril 2000.  Dr. Paulo Menezes. Brasilia, Brasil.  O importante é a seguran,ca dos pacientes que submentem-se ao procedimento anestesico,devemos oferecer protecão as vias aereas, com uso de hipnoticos e opiaceos e/ou benzodiazepinicos poderar levar a quadro de depressão respiratorias", quando ocorre tais episodios de depressao respiratorias ,traz transtornos para o anestesiologista e cirurgião,chegando a contaminar o campo cirurgico com uso de mascara para imediatamente se necessario realizar a intuba,cão oro-traqueal,  sugiro sempre anestesia geral balanceada induzindo com propofol ,alfentanil vecuronio ou atracurio,monitorizado com ecg, capnografo, pam não invasiva oximetro de pulso, pulso e perfusão periferica [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
 
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