Anestesiología Mexicana en Internet®
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Junio 26, 1998.  Dr. Miren E. Viteri. Hospital de Niños "J. M. de los Ríos", Caracas, Venezuela. Soy anestesiólogo pediátrico y quisiera conocer la opinión de otros colegas en relación al manejo de flujos bajos y mínimos en los pacientes infantiles. En mi experiencia utilizo flujos entre700 ml y 1000 ml con buenos resultados, me gustaría conocer otras opiniones y muy en particular si hay algún anestesiologo que los utilice en cirugía cardiovascular [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
 
Resp.24a  Julio 8, 1998.  Dr. Daniel Elizondo Martínez.  Hosp. IMSS, Reynosa, Tamaulipas, México.  Estimado colega: me interesó mucho su pregunta. Yo soy anestesiólogo general, pero cerca del 80% de mis anestesias son pediátricas, sobre todo mis anestesias privadas, ya que trabajo con tres cirujanos pediatras desde hace más de 10 años. Desconozco esa técnica de flujos bajos. Quisiera pedirle por favor, fuera Ud. tan amable en proporcionarme esa técnica o, en su efecto, bibliografía donde consultarla, ya que parece muy interesante. ¿Que circuitos usan?, ¿qué volúmenes por minuto?, etc. Sin más, su amigo y colega Dr. Daniel Elizondo Martínez [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.24b  Agosto 19, 1998.  Dr. Carlos Segura Ríos.  Comisión Nacional de Arbitraje Médico, Ciudad de México.  Muy estimado colega: La técnica denominada flujos bajos ha sido utilizada con éxito en varios paises, EU, Inglaterra y algunos otros países europeos. En particular, la Tesis con la que obtuve el título de especialista en Anestesiología, se titula: "Estabilidad hemodinámica durante la anestesia general balanceada con flujos bajos de oxígeno y circuito circular". Puedo mencionarle lo siguiente: desde 1979, R. Virtue, Aldrete y Lowe, publicaron un manual acerca de esta técnica, la cual se basa en varios principios que ya conocemos de nuestra práctica diaria que en resumen son los siguientes: La captación de los agentes halogenados tales como el halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, etc., son captados en el organismo de acuerdo a dos factores, el MAC y su coeficiente de partición sangre/gas; Eger en su publicación acerca de los gases anestésicos propone que estos son absorbidos a una velocidad determinada por la raíz cuadrada del tiempo, éstos serán distribuídos a todo el sistema a través del torrente sanguíneo, de ahí, cada compartimento captará una fracción determinada en función de su concentracion MAC y el coeficiente sangre/tejido, el uso de flujos semejantes a el consumo metabólico ha sido utilizado, sin embargo, estos son del orden de 242 ml para un paciente de aproximadamente 70 Kg de peso, lo cual pudiera ser arriesgado si no se cuenta con un adecuado equipo, máquina de anestesia con control de % de oxígeno, oxímetro, alarmas de los mismos, capnografo etc. Uno de los principios básicos de la Medicina es el no ser nocivo, basado en esto y en una de las reglas de la anestesia de seguridad en el quirófano, es conveniente utilizar flujos de 500 a 1000 ml de oxígeno, lo cual duplica y cuatruplica respectivamente, el consumo de oxígeno de un paciente de aproximadamente 70 kg. Bien, ¿en qué consiste la técnica?, en calcular, de acuerdo al MAC y a la cantidad de agente vaporizado el nivel óptimo de consumo del paciente, para esto se deben recordar los coeficientes de particion sangre/gas y sangre/tejido del agente que se va a administrar, ya que la técnica propone que, en función de la raiz cuadrada del tiempo y de la concentración, el paciente satura sus compartimentos y, por lo tanto es preferible disminuir el regulador del dial hasta lograr un equilibrio entre el paciente y el circuito, el cual debe de ser circular y cerrado o semicerrado, ya que al ser poco oxígeno, la cal sodada captará el CO2 y reinhalará el agente que de otra manera pasaría a la atmósfera al rehinalar el agente y con el flujo de gas fresco administrar nuevo, estas concentraciones se suman para finalmente generar una mayor, es por ello que es necesario calcular el porcentaje de vaporización el cual deberá ser regulado por el dial en función del tiempo para evitar sobredosificación. Todo esto es un poco complejo, sin embargo no lo es tanto, el plano anestésico que logra un paciente se verá afectado además si coadyuva con narcótico, siendo deseable balancear con fentanil. En general, si utilizaramos flujos medios de 3 a 4 litros de oxígeno, y el dial del vaporizador lo mantuvieramos en 1.5 a 2 %, se vaporizarán 15 a 20 ml del agente por hora, con esta técnica se vaporiza solamente una tercera parte o sea 5 a 7 ml por hora, el plano anestésico es excelente, al ser poco agente halogenado, los efectos secundarios de los mismos se disminuyen, tales como, la hipotensión, arritmias, etc. y en la emersión al ser concentraciones menores el paciente emerge mucho mas rápido de 10 minutos, ¡como normal de 3 a 4 minutos!, inclusive algunos de los pacientes a quienes he aplicado dicha técnica, no ha sido necesario cargarlos a la camilla de transporte a recuperación, ellos sólos se encuentran con un nivel de conciencia y coordinación tales, que con solicitarles que sólos lo hagan lo han logrado. Espero que los comentarios anteriores le sean de utilidad, poseo suficiente material bibliográfico si le interesa saber más acerca de la técnica. ¿Como?, bien, supongamos primero a un adulto de 70 kg de peso, habrá que calcular primero cuánto oxígeno comsume por minuto de acuerdo al peso, lo cual es posible mediante la fórmula propuesta por Lowe y Virtue. El peso es multiplicado por sí mismo dos veces 70x70x70=343000, a este resultado se le obtiene doble raíz cuadrada 343000/raiz 2 =585.66 / raíz 2 =24.2, éste último resultado se multiplica por 10: 24.2 x 10 = a 242, que corresponden a ml de oxígeno por minuto. para obtener la cantidad de agente necesario se utiliza... [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.24c  Noviembre 6, 1998.  Dr. Carlos Segura Ríos.  CONAMED, ciudad de México.  Los circuitos circulares con captador de CO2 de cal sodada o baritada, sólo pueden ser usados en pacientes de más de 20 kg de peso, asimismo los ventiladores mecánicos que generalmente se utilizan en anestesia, no poseen la capacidad de ventilar a los pacientes pediátricos (algunos modelos cuentan con fuelles especiales) así como tampoco son factibles de manejar sus parámetros adecuadamente, debido a lo anterior solamente en infantes que superen los 20 kg, en los que sí se puede utilizar el circuito circular con captador de CO2, cerrado o semicerrado puede utilizarse dicha técnica con un margen de seguridad adecuado, para mantener un adecuado margen de seguridad es imprecindible el uso de oxímetro, capnógrafo y cardioscopio, así como control gasométrico sanguíneo, estado ácido-base, al menos su servidor no recuerda haber leído alguna publicación de esta técnica en pacientes pediátricos. Es por ello también un tema para multiples estudios [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.24d  Abril 9, 1999.  Dr. Ernesto Maldonado Carreño.  Centro Médico Quirúrgico, Celaya, Guanajuato, México. Estimado Dr. Segura: Estoy de acuerdo en lo que señala, excepto que crea confusión el hecho de señalar usted "al ser poco agente halogenado, los efectos secundarios de los mismos se disminuyen, tales como, la hipotensión, arritmias, etc...". Una cosa es que el uso de circuitos semicerrados efectivamente da lugar a mayor consumo de agente halogenado (desperdicio) y otra cosa es que el plano anestésico apropiado no pueda obtenerse en forma adecuada (a pesar del desperdicio). No debemos olvidar que el plano de anestesia quirúrgica (aún en ausencia del Biespectral Monitor) puede lograrse mediante una adecuada titulación de drogas (halogenados, narcóticos, benzodiacepinas, etc., según dosis respuesta, y desde luego con un conocimiento de la farmacocinética de las mismas). A manera de historia quiero referirle que mi maestro Don Francisco García López, en el Hospital de Pediatría del CMN, en 1971 utilizaba el metoxiflurano en circuito cerrado en pacientes pediátricos SIN vaporizador, de acuerdo a lo principios señalados por Eger. Desafortunadamente el metoxiflurano fue retirado por nefrotóxico y Don Francisco se apasionó por el sistema semicerrado que lleva su nombre [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
 
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