Anestesiología Mexicana en Internet®
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Marzo 13, 2001. Dr. Mariona. Honduras. ¿Es necesaria la administración previa (y única) de atropina cuando se va a revertir la acción de los relajantes musculares no despolarizantes?, o, ¿se pueden administrar (mezclar) simultáneamente en la misma jeringa?. Farmacológicamente hablando ¿qué es lo correcto? [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
 
Resp.36a  Marzo 13, 2001.  Dra. Rosa María Abad Hernández. Cuba.  Considero que es necesaria la administración de atropina cuando se va a revertir los efectos residuales de los relajantes musculares no despolarizantes, por los intensos y desagradables efectos muscarínicos de la neostigmina. Desde mi época de residente siempre me enseñaron que la atropina  podía administrarse previo a la neostigmina, ya que el efecto de esta última era más rápido; pero en mi experiencia se obtienen muy buenos resultados administrándolos mezclados en la misma jeringa; sólo me atrevo a recomendar que se revierta el efecto de los relajantes no despolarizantes, en primer lugar cuando haya signos de recuperación de la relajación muscular, para los que no disponemos de estimuladores de nervios periféricos, para tener un indicador de que el relajante se está eliminando y no hay riesgo de una recurarización, y después emplearlos cuando disponemos de 10 minutos más para observar al paciente, pues con frecuencia y a pesar de la atropina se nos han presentado los efectos muscarínicos, en particular la bradicardia, que nos puede llevar un susto. Yo acostumbraba a emplearlo después que cerraban aponeurosis para tener el tiempo de cierre de piel, para observarlo y así no tardar el próximo paciente [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.36b  Marzo 14, 2001.  Dr. Pedro Méndez Carrillo.  Los efectos de la atropina preceden a los de la neostigmina, por lo que se manifiestan primero y dan cierta "protección" ante los efectos muscarínicos del anticolinesterásico, lo que permite que sean administrados mezclados en una misma jeringa. Una recomendación es, que sean administrados en forma fraccionada, para no mantener una concentración constante en sangre si se administran en infusión (en cierta cantidad de solución IV), lo que en cierta forma constituye un riesgo de efecto muscarínico sostenido. En fin, lo más importante es evitar esos efectos muscarínicos a como dé lugar, lo que sólo se logra dosificando apropiadamente ambos medicamentos. La dosis recomendada de neostigmina de 0.050 a 0.060 mg/kg siempre será apropiada para lograr una reversión de la mioneuroplejia, pero necesito administrar una dosis adecuada de atropina para reducir al mínimo los riesgos de los efectos muscarínicos. Esto se logra dando de 0.020 a 0.040 mg/kg de atropina mezclados con la neostigmina, en un mínimo de 5 minutos [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.36c  Marzo 14, 2001.  Dr. Paul Gutiérrez. Completamente de acuerdo con el Dr. Pedro Méndez en su apreciación del manejo combinado neostigmina + atropina en la misma jeringa, y el fraccionamiento de la administración; sin embargo, aún existe controversia acerca de la administración de la atropina en dosis menores a 5 mcg/kg, ya que este fármaco produce bradicardia inicial antes de presentar el bloqueo simpático, en algunos casos tan severa que ha llegado al paro cardiaco
Resp.36d  Marzo 17, 2001.  Dr. Pedro Méndez Carrillo.  ¡Claro que sí!, la atropina puede producir ese efecto a dosis bajas; es decir, cuando somos muy parcos en su dosificación, sobre todo en pacientes conscientes (con bloqueo epidural, con sedación, p. ej.) Considero que si he concluído que es necesario administrarla, he de recordar que necesito un mínimo de 10 mcg/kg para predecir un bloqueo vagal adecuado, si no completo, sin pasar por la fase de estimulación central inicial. Ahora bien, la verdad es que cuando se hace una reversión de relajantes neurmusculares no despolarizantes, los problemas de bradicardia, bloqueos AV de cualquier grado, incluso defectos de perfusión miocárdica, serán provocados por los efectos hemodinámicos secundarios a los muscarínicos de la neostigmina; me atrevo a decir que casi siempre por una dosificación insuficiente de atropina. Las dosis mencionadas de 20 a 40 mcg/kg (dependiendo de varios factores, la decisión de cuál dosis será la adecuada), serán habitualmente suficientes [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.36e  Marzo 18, 2001.  Dra. Olga CorreaHospital "Domingo Luciani", Cd. Caracas, Venezuela.  Estimado Dr. Mariona: En nuestro hospital, nuestra actitud de administrar la combinación atropina + neostigmine depende de dos factores: 1. frecuencia cardíaca basal, y 2) frecuencia cardíaca intraoperatoria; incluyendo la previa a la administración de la reversión del relajante muscular. Tomando en cuenta que la neostigmina tiene un tiempo de latencia de tres minutos (aproximadamente), con un pico de acción que puede variar de 7 a 10 minutos (Omoighi, 1998), y que la disminución de la frecuencia cardíaca puede llegar a ser de un 30% del valor previo a la administración del anticolinesterásico, podemos deducir que un paciente que ha manejado cifras de FC de 80 a 100 latidos por minuto no ameritaría, eventualmente, atropinización, ya que teóricamente la frecuencia descendería a 56 o 70 latidos por minuto respectivamente, y que incluso aunque descendiera más, si éste es un paciente quien presentó frecuencias basales bajas previa inducción (deportista), no necesariamente significaría disminución severa o comprometedora del gasto cardíaco. Sin embargo, nosotros hemos visto en la práctica descensos mayores de la frecuencia cardíaca que responden muy bien a la atropina (en su dosis completa: 0.02 mg/kg hasta 0.05mg/kg) cuyo inicio de acción es de 30 segundos a 2 minutos, con un promedio de un minuto, y la administramos cuando la frecuencia llega a 50 lpm. Esta conducta no es acogida por todos los adjuntos del servicio, quienes se apoyan en un argumento válido aduciendo que, la disminución de la frecuencia cardíaca por el neostigmine es violenta una vez llegada el pico de acción y que existen condiciones que no responden bien a la atropina, como en el caso de los beta bloqueados y la bradicardia sinusal, por lo que implica riesgo para el paciente (¡y para uno también!). En estos casos (así como en los casos arriba descritos con FC introperatoria o previa reversión de 70 o menos) prefieren administrar la atropina, y esperar respuesta, ya que aunque el período de latencia es menor que el neostigmine, el pico de acción se mantiene cuando el neostigmine está en el pico. Si no hay respuesta adecuada a la atropina, aumentamos la dosis, y si persiste la situación se espera la reversión por metabolismo del paciente bajo monitoreo. Nosotros leímos sobre el priming con neostigmine: administración del 10% de la dosis, y un minuto después el resto. No tengo a mano el trabajo, pero le aseguro se lo notificaré [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
Resp.36f  Mayo 20, 2001.  Dr. Ernesto Maldonado Carreño. Celaya, Guanajuato, México. He leído las interesantes respuestas a esta pregunta y comparto la mayor parte de ellas; sin embargo, en lo particular la reversión de drogas en la práctica debe ser una excepción y no una norma (esto vale para cualquier tipo de droga que cuente con su antagonista). Conlleva un conocimiento de la farmacocínetica y farmacodinamia. Dicho de otra forma: debe emplearse la reversión si el beneficio supera al riesgo. Por último, parece ser que las respuestas al uso de atropina, antes o durante la administracion de la protigmina, se centran en la prevención de la bradicardia olvidando de otros fenomenos muscarínicos como son la sialorrea y broncorrea, broncospasmo, etc. [temas - enviar pregunta - enviar respuesta]
 
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